2. 溶栓药物及剂量
• • • • • • • 理想的溶栓药应具备以下特点： （1）对血栓选择性高， （2）血浆半衰期短，作用迅速； （3）快速清除，不产生持续性毒性代 谢产物； （4）无免疫反应性， （5）引起颅内出血并发症的作用轻微。 目前报道的几种溶栓药物包括：r-tPA、重组前尿 激酶原（r-ProUK）、尿激酶（UK）等。国内外 目前常用的主要是 UK、r-tPA。
• 目前，静脉使用 r-tPA 是治疗急性缺血性卒 中的有效方法，但治疗时间窗窄，仅为 4.5 小时。致使超过时间窗的病人不能得到及 时救治。另外，对于大血管闭塞及心源性 栓塞所致卒中，静脉溶栓的血管再通率较 低，治疗效果欠佳。如颈内动脉闭 塞的再 通率小于 10%，大脑中动脉 M1 段的再通 率也不超过 30% 。
• （2)）MELT 试验比较了发病 6 小时内药物和动 脉内尿激酶治 疗，因为日本批准缺血性卒中 3 小 时内可以静脉 rtPA 治疗而过早停止。试验停止时， 主要终点（mRS 评分 0-2 分），尿激酶组明显优 于对照组但未达到统计学意义（49.1% 与 36.8%， P＝0.35）。次要终点（mRS 评分 0-1 分）尿激 酶组为 42.1%，对照组为 22.8%（P=0.045)。尿 激酶治疗组 9% 出现症状性颅内出血。无论是疗 效还是症状性颅内出血转化率，均与 PROACT II 试验的结果一致。
• 机械取栓和急诊血管成形技术出现相对较 晚，其优点包括：避免或减少溶栓药物的 使用，对于大血管闭塞及心源性栓塞性卒 中具有更髙的血管再通率，成为急性缺血 性卒中的重要的治疗手段。
适应证与禁忌证
• 我国急性缺血性卒中血管内治疗尚未广泛 用于临床，仅限于 一些设备和技术人员比 较完备的医院或医疗中心，因此缺乏统一 的适应证和禁忌证。
• Sliwka 等对 36 例急性椎基底动脉闭塞患者动脉 溶栓疗效的影响因素进行了研究，认为患者的存 活与治疗时间（＞6h 或 <6h）无关。Cross 等对 20 例经 DSA 证实的基底动脉血栓形成患 者进行 动脉内尿激酶溶栓治疗，7 例在发病 10 小时内接 受治疗，13 例在发病 10 小时后接受治疗（最长 为 79 小时)。 • 结果表明，50% 的患者血管再通，其中 60% 存 活，30% 预后良好。因此认为脑干比大脑半球更 能耐受缺血。总之，后循环急性缺血性卒中的动 脉溶栓治疗目前尚无大规模的临床试验报道，主 要是基于单中 心的治疗经验及共识。
• Higashida 等为了进行脑血管的溶栓治疗， 在 TIMI 分级的基础 上于 2003 年制定了 TICI 分级。TICI 灌注分级评价标准从 0 到 3 分，从没有灌注到所有远端分支的全面灌 注。目前 TICI 分级被广泛应用于脑卒中临 床研究中。
推荐意见
• 1. 建议应用 Qureshi 分级量表评价脑动脉 闭塞部位和侧支循环状况对病变的严重程 度； • 2. 推荐 Qureshi 2 级以上考虑行血管内治 疗； • 3. 推荐 TICI 关注分级标准评价溶栓后血管 再通和再灌注情况。
急诊全脑血管造影
• 急诊全脑血管造影的目的是进行全脑血管 和脑灌注评价。脑血管评价包括血管的形 态、血栓的质地、血管闭塞部位及范围、 侧枝循环情况等，是影响血管再通率及预 后的重要因素。
• Qureshi 分级量表（表 1）是根据 DSA 所 示脑动脉闭塞部位和侧支循环状况对病变 的严重程度进行了评价，其评定的等级与 7d 时恢复良好呈显著负相关（OR = 0.4， 95%CI 0.2-0.9），与 7d 病死率呈显著正 相关（OR＝2.0, 95%CI 1.1-3.6），与治疗 后完全血管再通呈负相关（OR= 0.6， 95%CI 0.4-1.02），不同评价者之间的一致 性良好。
表 1 Qureshi 脑动脉闭塞分级量表
• 通过 DSA 判断血管狭窄或闭塞后的脑组织 灌注程度，目前有多种分级方法，最常用 的是 TIMI 分级（表 2）。TIMI 分级系统： 从 0 分（完全闭塞）到 3 分（完整的再灌 注）分为 4 层，这是心肌梗死患者最初用 来评估动脉闭塞和灌注的。然而，TIMI 分 级制度有一些局限性。它并未说明闭塞位 置或侧支循环情况。
适应证：
• （1）年龄在 18-85 岁； • （2）前循环：动脉溶栓在发病 6 小时内，机械取栓及血管成形术在 发病 8 小时内，后循环：可延长至发病 24 小时内，进展性卒中机械 取栓可在影像学指导下，酌情延长治疗时间； • （3）临床诊断急性缺血性卒中，存在与疑似闭塞血管支配区域相应 的临床症状和局灶神经功能缺损，且神经功能损害症状及体征超过 60 分钟不缓解； • （4）美国国立卫生院神经功能缺损评分（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）在 8 分到 25 分之间； 后循环进展型 卒中可不受此限。 • （5）影像学评估：CT 排除颅内出血；脑实质低密度改变或脑沟消失 范围 <1/3 大脑中动脉供血区域，或后循环低密度范围未超过整个脑 干及单侧小脑半球 1/3；有条件的医院，建议行头颈 CTA 或 MRA 检 査，证实闭塞的责任血管；有条件的医院，建议行头颅 CTP 检査， 证实存在缺血半暗带； • （6）患者或患者亲属理解并签署知情同意书。
血管内治疗
• • • • 一、动脉溶栓 1. 溶栓时间窗： 前循环动脉溶栓的循证医学证据主要来自两个随机对照试验： （1）PROACT I 是一项随机、双盲、安慰剂对照多中心的 II 期临床 试验，试验目的是验证大脑中动脉（MCA) M1 和 M2 段闭塞的卒中 患者 6 小时内动脉内应用重组尿激酶原的有效性及安全性。共纳入 40 例患者，26 例被随机分到实验组接受静脉肝素和动脉内 6mg 重组 尿激酶原联合治疗，14 例被随机分到对照组仅接受静脉肝素治疗。 • 两组患者从发病到接受治疗的平均时间为 5.5 小时。两组再通率分别 为 57% 和 14%，实验组 90 天神经功能恢复良பைடு நூலகம்患者的比例大于对 照组 10%，但无统计学差异。实验组 24 小 时内颅内出血率是对照组 的 3 倍，但是出血所致的神经功能恶化两组间并无差异。两组出血率 均与肝素使用剂量相关。
中国缺血性脑卒中血管内治疗指导规范
2015-05-08
盐城市第三人民医院神经内科 侍海存
• 随着人口老龄化的进程，急性缺血性卒中 已经成为我国国民的第一死因，存活患者 75% 遗留不同程度的残疾。2012 年，卫生 部调査结果显承，我国 40 岁以上的脑卒中 人口超过 1000 万，并呈现年轻化趋势，其 中缺血性卒中占 80%，构成了沉重的社会 和经济负担。
• 静脉组 1 例症状性颅内出血，动脉组 1 例 无症状性颅内出 血。动脉组全部获得血管 再通，而静脉组无再通（P = 0.03)。4 例静 脉组患者中 3 例神经功能改善（NIHSS 评 分在 90 天时减少 4 分），动脉组 3 例患者 中有 2 例改善。动脉溶栓还可用于静脉溶 栓无效的患者，详见动静脉联合溶栓。也 可用于重症脑卒中不适合静脉溶栓的患者， 如近期有大手术或严重创伤的患者，但尚 无大量的临床试验证据。
• 目前认为在近端动脉闭塞时动脉溶栓比静脉溶栓更有效， 支持的证据主要来自 Mattie 等的队列研究该研究比较了 两个卒中单元的结果，每个单元分别用重组组织型纤溶酶 原激活物（rt-tPA）静脉溶栓或动脉内尿激酶治疗。53% 的动脉溶栓（29/55）和 23% 的静脉溶栓（13/57）获得 良好预后（mRS 评分 0-2 分 P = 0.001）。 • 在 Sen 等在一项小样本的可行性研究中，发病 3 小时内 的脑卒中患者经 CTA 扫描确诊近端动脉闭塞的，连续随 机给予标准剂量的静脉 r-tPA 治疗（0.9mg/Kg）与 动脉 内 r-tPA 治疗（最髙 22mg 给药时间超过 2 小时）。静脉 和动脉组的 NIHSS 评分中位数分别为 17 分和 16 分，平 均年龄分别为 71 岁和 66 岁，平均开始溶栓时间分别为 95 分钟和 120 分钟（P =0.4)。
• 目前认为，除治疗时间窗适度放宽外，其病例选 择应基本遵循美国神经疾病与卒中研究所 （National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS）组织型纤溶酶原激活剂 （tissue-type plasminogen activator，tPA）静脉 溶栓治疗试验的纳入和排除标准，同时参考由美 国介入与治疗神经放射学会和美国介入放射学会 技术评价委员会共同制定的动脉内溶栓治疗急性 缺血性卒中的研究标准。综合上述两个标准，结 合我国国情，现制定如下适应证和禁忌证。
禁忌证
• （1）最近 3 周内有颅内出血病史，既往发现脑动静脉崎形或 动脉瘤 未行介入或手术治疗； • （2）药物无法控制的顽固性高血压（收缩压持续 ≥185mmHg，或舒 张压持续≥110mmHg)； • （3）已知造影剂过敏； • （4）血糖 <2.8mmol/L 或 >22.0mmmol/L； • （5）急性出血体质，包括患有凝血因子缺陷病、国际标准化比值 （INR） > 1.7 或血小板计数 < 100 x 109/L; • （6）最近 7 天内有不可压迫部位的动脉穿刺史；最近 14 天内有大手 术或严重创伤病史；最近 21 天内胃肠道或尿道出血，最近 3 个月内 存在增加出血风险的疾病，如严重颅脑外伤、严重肝脏疾病、溃疡性 胃肠道疾病等；既往 1 个月内有手术、实质性器官活检、活动性出血； • （7）疑脓毒性栓子或细菌性心内膜炎； • （8）生存预期寿命 <90 天； • （9）严重肾功能异常。
• 近年来随着介入材料和技术的发展，血管 内治疗显著提髙了闭塞血管再通率，延长 了治疗时间窗，显示了良好的应用前景。 血管内治疗包括：动脉溶栓、机械取栓和 急诊血管成形术。
• 动脉溶栓通过微导管在血栓附近或穿过血 栓直接给予溶栓药物，提高局部药物浓度， 减少药物用量，降低颅内及全身出血风险， 但该方法耗费时向长，有些栓子药物难以 溶解。