第六章焦虑障碍第一节概述焦虑障碍（anxiety disorder）是一组以焦虑症状群为主要临床相的精神障碍的总称。

焦虑障碍的特点是过度恐惧和焦虑，以及相关的行为障碍。

恐惧是指面临具体不利的或危险的处境时出现的焦虑反应，焦虑是指缺乏相应的客观因素下出现内心极度不安的期待状态，伴有紧张不安和自主神经功能失调症状。

根据ICD-11和DSM-5的疾病分类，目前的焦虑障碍包括：①广泛性焦虑障碍；②惊恐障碍；③场所恐惧症；④社交焦虑障碍；⑤特定恐惧障碍；⑥分离性焦虑障碍；⑦选择性缄默；⑧其他药物或躯体疾病所致焦虑障碍。

本章的焦虑障碍包括广泛性焦虑障碍、惊恐障碍、场所恐惧症、社交焦虑障碍和特定恐惧障碍这5种常见类型。

一、流行病学2019年发布的中国精神卫生调查（CHMS）结果显示，焦虑障碍是我国最常见的精神障碍，年患病率为5.0%，终生患病率为7.6%。

焦虑障碍可发生于各个年龄，通常起病于儿童期或少年期，到成年期就诊。

焦虑障碍有性别差异，女性患者是男性的2倍。

随着人口老龄化，老年人的焦虑症状越来越常见，并常与抑郁症状共存。

研究发现，焦虑障碍的共病率很高，可以同时共病一种或多种精神障碍。

二、病理、病因及发病机制焦虑障碍的病因和发病机制目前仍不明确，涉及生物、心理和社会因素。

生物因素包括遗传、生物节律、下丘脑-垂体-肾上腺轴（hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA）功能失调、神经递质平衡失调等。

心理因素包括童年经历、性格特点、生活事件等。

社会因素包括社会文化、生活节奏、经济状况等。

与焦虑障碍相关的危险因素包括：焦虑障碍家族史，童年期焦虑障碍病史，童年期不良的养育方式，应激性或创伤性生活事件，女性，离异，丧偶，失业，经济困难，共病精神障碍（尤其抑郁障碍）等。

三、临床特征焦虑障碍的临床表现为焦虑症状群，包括精神症状和躯体症状。

精神症状表现为焦虑、担忧、害怕、恐惧、紧张不安；躯体症状表现为心慌、胸闷、气短、口干、出汗、肌紧张性震颤、颜面潮红、苍白等自主神经功能紊乱症状。

四、诊断和鉴别诊断目前主要依据焦虑的临床症状群和病程来确定特定的焦虑障碍。

在诊断焦虑障碍前，应做相应的实验室检查以排除躯体疾病。

部分躯体疾病可以出现焦虑症状，如二尖瓣脱垂、甲状腺功能亢进等。

常规的实验室及辅助检查包括：心电图、心脏彩超、甲状腺功能检查、肾脏B超，头颅磁共振等。

焦虑症状存在与否及严重程度可通过焦虑症状的评估量表评定。

常用的焦虑症状评估量表包括：广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）、焦虑自评量表（SAS）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）。

超过50%的焦虑障碍患者伴有抑郁症状，故对焦虑障碍患者需要同时进行抑郁症状评估。

常用的抑郁症状评估量表包括：患者健康问卷抑郁量表（PHQ-9）、抑郁自评量表（SDS）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）。

焦虑障碍患者常有一定的人格特质，故需要对焦虑障碍患者进行人格测定，以便医生更好地了解患者情况，指导治疗。

常用的人格测定包括艾森克人格测定（EPQ）、明尼苏达多相人格测定（MMPI）。

五、治疗原则与常用药物目前焦虑障碍常用的治疗方法包括：药物治疗、心理治疗、物理治疗及其他治疗。

焦虑障碍需要药物治疗与心理治疗联合，不同治疗阶段的侧重点不同。

药物治疗起效快，心理治疗起效慢。

治疗焦虑障碍的常用药物包括：抗抑郁药、抗焦虑药、苯二氮䓬类药物等。

常用的心理治疗包括：认知行为治疗、行为治疗、人际关系治疗、精神动力治疗等。

各种治疗应结合患者的具体情况选择，有机结合，以发挥更好的治疗作用。

焦虑障碍是一类慢性疾病，患病时间长、复发率高，对患者日常生活质量影响大。

焦虑障碍的治疗原则强调全病程、综合治疗。

全病程治疗包括：急性期治疗、巩固期治疗和维持期治疗三个时期。

在临床症状缓解后需要巩固治疗，世界各国指南推荐焦虑障碍的药物维持治疗至少1～2年。

维持治疗中需要加强心理治疗，以便患者有良好的心理素质，减少复发。

第二节广泛性焦虑障碍一、概述广泛性焦虑障碍（generalized anxiety disorder，GAD）是以广泛且持续的焦虑和担忧为基本特征，伴有运动性紧张和自主神经活动亢进表现的一种慢性焦虑障碍。

2019年发布的中国精神卫生调查结果显示，我国精神障碍流行病学调查显示，广泛性焦虑障碍的年患病率为0.2%，终生患病率为0.3%，女性多于男性。

广泛性焦虑障碍患者常伴有多种躯体症状，共患躯体疾病，约72%的患者首诊于非精神科。

二、病理、病因及发病机制广泛性焦虑障碍的病因主要有三方面的因素，即素质因素、诱发因素和维持因素。

（一）素质因素焦虑性人格特征和童年经历通常被认为是广泛性焦虑障碍的素质因素，而遗传因素的具体作用并不清楚。

（二）诱发因素广泛性焦虑障碍的发生常与生活应激事件相关，特别是有威胁性的事件，如人际关系问题、躯体疾病以及工作问题。

（三）维持因素生活应激事件的持续存在可以导致广泛性焦虑障碍的慢性化。

同时，认知特点，如“非黑即白”、“灾难化”等也可以使症状顽固化。

三、临床特征与评估（一）临床特征广泛性焦虑障碍的临床表现可以分为精神症状和躯体症状两个方面。

1.精神症状：主要是以持续、泛化、过度的担忧为特征。

这种担忧不局限于任何特定的周围环境，或对负性事件的过度担忧存在于日常生活的很多方面，如过度担心自己或亲人患病或发生意外、异常地担心工作出现差错等。

2.躯体症状：主要是运动性紧张和自主神经活动亢进。

运动性紧张主要表现为坐卧不宁、紧张性头痛、颤抖、无法放松等；自主神经活动亢进的症状可以涉及多个系统，如消化系统（口干、过度排气、肠蠕动增多或减少）、呼吸系统（胸部压迫感、吸气困难、过度呼吸）、心血管系统（心慌、心前区不适、感觉心律不齐）、泌尿生殖系统（尿频尿急、勃起障碍、痛经）、神经系统（震颤、眩晕、肌肉疼痛）等。

（二）临床评估对于广泛性焦虑障碍患者，常用的评估工具包括：汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、焦虑自评量表（SAS）以及广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）等。

四、诊断及鉴别诊断（一）诊断要点广泛性焦虑障碍的病程须至少6个月，其诊断要点包括以下3点：①焦虑（如过分担心未来、感到紧张不安等）；②运动性紧张（如坐卧不宁、颤抖等）；③自主神经活动亢进（如心动过速、出汗等）。

以上症状的持续存在会对患者的日常生活、工作和学习等造成显著的不利影响。

（二）鉴别诊断诊断广泛性焦虑障碍需要同其他以焦虑为主要症状的精神障碍（如抑郁障碍、精神分裂症、精神活性物质所致精神障碍等），以及能产生相似症状的躯体疾病（如甲状腺功能亢进、低血糖等）相鉴别。

五、治疗原则与常用药物（一）治疗原则广泛性焦虑障碍是一种慢性、高复发性精神障碍，治疗倡导全病程治疗，包括急性期治疗、巩固期治疗和维持期治疗三个时期。

急性期治疗主要是控制焦虑症状，应尽量达到临床痊愈，时间一般为12周。

巩固期治疗主要是预防复燃，一般至少2～6个月，在此期间患者病情容易波动，复燃风险较大。

维持期治疗主要是防止复发，一般至少12个月。

维持期治疗结束后，如果病情稳定，可以缓慢减少药物剂量，直至终止治疗。

（二）常用药物对于广泛性焦虑障碍，提倡综合性治疗。

综合药物治疗、心理治疗、物理治疗等方法，全面改善患者的预后。

新型抗抑郁药如SNRIs、SSRIs以及5-羟色胺1A受体部分激动剂被推荐作为广泛性焦虑障碍的一线治疗药物。

三环类抗抑郁药、抗惊厥药、非典型抗精神病药等其他药物虽然抗焦虑疗效肯定，但因为不良反应、耐受性以及长期使用的安全性等问题，被列为广泛性焦虑障碍的二线治疗药物。

苯二氮䓬类药物起效快，治疗初期可以短期联合使用，以快速控制焦虑症状。

待其他抗焦虑药起效后，缓慢减少苯二氮䓬类药物剂量，以免产生苯二氮䓬类药依赖，一种苯二氮䓬类药物连续使用时间通常不宜超过4周。

中草药如九味镇心颗粒等可用于广泛性焦虑障碍治疗。

心理治疗（尤其是认知行为治疗）能显著减轻广泛性焦虑障碍的症状，疗效与药物相仿。

国外开展的基于网络和电脑的认知行为治疗显示有效。

其他心理治疗方法包括精神分析治疗、催眠治疗、正念治疗等。

物理治疗包括重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）、针灸治疗等，对于广泛性焦虑障碍可能有效。

六、疾病管理广泛性焦虑障碍是一种高复发性精神障碍，需要全程、综合性治疗。

精神科医生的专业指导，心理治疗师/咨询师的协助，综合医院医务人员、社区卫生人员、社会工作者的帮助，对广泛性焦虑障碍患者的康复有非常重要的作用。

建议患者加强自己擅长的社会活动，培养兴趣爱好。

除此以外，全社会加强心理健康科普、缓解工作生活压力、倡导健康的生活方式等，对广泛性焦虑障碍患者的康复也至关重要。

第三节惊恐障碍一、概述惊恐障碍（panic disorder，PD）又称急性焦虑发作，是指反复出现不可预期的惊恐发作的一种焦虑障碍。

惊恐发作的临床特点是反复突然出现强烈的害怕、恐惧或不适，可有濒死感或失控感；发作时伴有明显的心血管和呼吸系统症状，如心悸、呼吸困难、窒息感等。

2019年发布的中国精神卫生调查（CHMS）结果显示，我国惊恐障碍的年患病率为0.3%，终生患病率为0.5%。

二、病理、病因及发病机制惊恐障碍的病因和发病机制目前尚不清楚，涉及的因素包括遗传、生化、脑功能、心理等方面。

研究发现，惊恐障碍具有较高的家族聚集性；与惊恐障碍相关的神经递质有5-羟色胺、多巴胺、去甲肾上腺素、γ-氨基丁酸等；相关的受体有苯二氮䓬受体和β-肾上腺素能受体等；患者有前额叶、杏仁核、岛叶、基底节、垂体等脑功能异常，杏仁核过度激活与额叶对恐惧反应的调控作用减弱；患者常有童年创伤性事件，病前不良生活事件及人格因素。

三、临床特征与评估（一）临床特征惊恐障碍的临床特征是惊恐发作。

惊恐发作的特点是发作的突然性和不可预测性，发作间隙期担忧再次发作。

临床表现如下：1.精神症状：突然的、快速发生的惊慌、恐惧、紧张不安、濒死感、失控感、不真实感、人格解体或现实解体等。

2.自主神经症状：心悸、心慌、呼吸困难、胸痛或胸部不适、出汗、震颤或发抖、窒息或哽噎感、头昏或眩晕、失去平衡感、发冷发热感、手脚发麻或针刺感、恶心或腹部不适等。

惊恐发作通常持续时间在1小时内可自然缓解。

发作间隙期患者日常生活基本正常，但对惊恐发作有预期性焦虑，可出现回避行为。

（二）评估惊恐发作的临床评估包括：完整的病史采集、体格检查和精神检查，尤其是心率和血压的检测。

常用的评定量表有惊恐障碍严重度量表（PDSS）、惊恐相关症状量表（PASS），评估焦虑水平的量表包括SAS、GAD-7、HAMA。

疾病鉴别相关的实验室及辅助检查包括：血常规、血糖、甲状腺功能、心电图、心脏彩超、肾脏B超、胸片、脑电图、头颅CT/MRI等。