治安案件调解协议书

主持人姓名工作单位及职务调解地点

当事人性别年龄身份证件及号码电话

工作单位及职务家庭住址

当事人性别年龄身份证件及号码电话

工作单位及职务家庭住址

案件主要事实（主要包括案件发生时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等情况）：

经调解，双方自愿达成如下协议（包括协议内容和履行方式、期限等）：1

本协议自双方签字之日起生效。对协议内容已经履行完毕的，公安机关对违反治安管理行为人不予处罚；对不履行协议的，公安机关依法对违反治安管理行为人予以治安处罚，被侵害人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。

当事人意见签名（捺指印）

当事人意见签名（捺指印）

见证人签名

见证人签名

（办案单位印章）

年月日

（本协议书一式三份，双方当事人各执一份，公安机关留存一份）

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