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护理措施
五、睡眠形态紊乱：与焦虑、躯体不适有关
1、建立良好的休息环境，避免噪音，为患者创造安静舒适的氛围。 2、夜间查房时，除了必要的操作外，尽量不要干扰病人的睡眠。 3、减少探视，限制陪护，及时清除无关人员，督促患者早点入睡。 4、给予患者心理护理，避免紧张情绪 。 5、积极治疗感染。
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急性左心衰护理查房
内二科（57病室） 2017年4月
1
查房目的
2
病历资料
3
护理问题
4
相关知识
查房目的
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查房目的
OPTION
了解左心衰的护理问题 解决患者存在的护理问题，促进患 者康复 熟悉并掌握急性心力衰竭的诱因、 临床表现及治疗 熟悉并掌握急性左心衰的急救流程
OPTION
OPTION
OPTION
主要治疗
抗血小板聚集类：硫酸氢氯吡格雷片 抗前列腺增生类：非那雄胺片 调酯类：阿托伐他汀钙片 护心类：芪苈强心胶囊、复方丹参滴 丸、螺内酯 降压类：雷米普利
抗生素类:莫西沙星 护心、改善循环类：磷酸肌酸钠、 丹参多酚、环磷腺苷、硝普钠、 单硝酸异山梨酯 化痰类：布地奈德、氨溴索、 护胃类：泮托拉唑
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护理措施
七、营养失调：低于机体需要量与长期食欲下降有关
1、提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋、注意少量多餐，当 病人感到恶心、呕吐时，暂停进食 2、指导病人进食易消化的优质蛋白，新鲜水果蔬菜，以补充维生素类 3、加强口腔护理，保持口腔湿润，清洁，以增进食欲 4、遵医嘱给予静滴肠道外营养，如脂肪乳、氨基酸等
流行病学
1、美国过去10年中，因急性心衰而急诊就医者达1000万例次。急性心衰患者中 约15％一20％为首诊心衰，大部分则为原有的心衰加重。 2、每年心衰的总发病率为0.23％一0.27％。急性心衰预后很差，住院病死率为3 ％，60d病死率为9.6％，3年和5年病死率分别高达30％和60％。 3、急性肺水肿患者的院内病死率为12％，1年病死率达30％。 4、我国对42家医院1980、1990、2000年3个时段住院病历所作回顾性分析表 明，因心衰住院约占住院心血管病患者的16.3％一17.9％，其中男性占56.7％， 平均年龄为63—67岁，60岁以上者超过60％；平均住院时间分别为35.1、31.6 和21.8 d。心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。 在这20年时间中，冠心病和高血压病分别从36.8％和8.0％增至45.6％和12.9 ％，而风湿性心脏病则从34.4％降至18.6％；人院时的心功能以Ⅲ级居多(42.5 ％～43．7％)。住院患者基本为慢性心衰的急性加重。
八、知识缺乏：与认识能力有限有关
九、有便秘的危险：与活动减少有关 十、潜在并发症：心源性休克、猝死、洋地黄中毒
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护理措施
一、气体交换受损：与急性肺水肿有关
1、休息与体位，取坐位或半卧位休息，双腿下垂，必要时轮流捆扎四肢 2、给氧：4-6L/min，如出现肺水肿用50%的酒精湿化，降低肺泡表面张力，如病人无 法耐受可降低酒精浓度至30%，并间断给予，安慰病人 3、立即建立静脉通道，按医嘱应用强心、利尿、扩血管及镇静剂，密切观察药物的疗效 及副作用 4、心电监护：严密监测生命体征，心电图及病情的变化，观察病人末梢循环、肢体温度， 床边备有抢救药物、器械等，如发现有异常应及时报告医生
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护理措施
十、潜在并发症：心源性休克、猝死、洋地黄中毒
1、严密观察患者的心电监护，神志、意识、血压、脉搏、呼吸、尿量等变化并做好记 录，注意输液速度 2、备好一切急救物品，并协助医生做好抢救工作 3、向患者及家属解释可能发生并发症的原因 4、病人能按照医嘱按时按剂量服用洋地黄药物。在使用洋地黄期间，注意观察心电图 的情况，当病人出现食欲减退、恶心、呕吐、心悸、头痛、黄视、绿视、视力模糊时， 请及时报告医务人员
护理措施
六、有皮肤完整性受损的危险：与强迫体位、水肿严重、营养 不良有关
1、保持床单位及皮肤清洁干燥，及时清理汗渍、大小便，去除污垢，及时更 换衣物，使病人感到舒适。 2、严重水肿及强迫体位的患者可使用气垫床，每天定时按摩易受压部位。 3、使用气垫床，定时指导并协助病人更换体位，翻身时不可拖、拉病人；使 用便器时动作轻柔移动便器时要应将患者臀部抬高。 4、定期观察受压部位有无发红、破溃等现象，并积极采取相应的措施。
4-4
病理生理
急性左心衰竭：急性发作或加重的左心
功能异常所致的心肌收缩力明显降低、 心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、 肺循环压力突然升高、周围循环阻力增 加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、 肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原 性休克的临床综合征
急性右心衰竭：某些原因使右 心室心肌收缩力急剧下降或右 心室的前后负荷突然加重，从 而引起右心排血量急剧减低的 临床综合征 。 临床上急性左心衰竭最为常见， 急性右心衰则少见
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早期表现：
临床表现
1、劳动或上楼梯时，发生呼吸困难； 2、睡眠时突然呼吸困难，坐起时又有好转； 3、下肢浮肿，尿量减少； 4、没患感冒却咳嗽、痰多、心慌、憋气；
5、失眠、疲乏、食欲减退；
6、病情加重，四肢抽搐，呼吸暂停，紫绀，但发作后，又马上恢复正常； 7、血压下降，心率加快，面色苍白，皮肤湿冷，烦躁不安；
7.双侧膝关节骨性关节炎
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入院诊断
8.骨质疏松症 9.腔隙性脑梗死
10.脑萎缩
11.肝囊肿 12.右肾囊肿 13.前列腺增生 14.右侧腹股沟斜疝
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补充诊断
1.双侧胸腔积液 2.前列腺增生
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既往史
患者既往有慢性胃炎、脑白质病、肝囊肿、右肾囊
肿、双侧膝关节骨性关节炎、右侧腹股沟斜疝病史。
相关知识
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概念
急性左心衰是急性左心心功能不全的简称，有劳累后呼吸困难或夜间阵发性呼吸 困难的病史，有高血压、肺炎、过度输液等诱因。临床表现为严重呼吸困难、发 绀、咳粉红色泡沫样痰，强迫坐位、大汗、口唇轻微发绀、两肺底可听到水泡音 等，病情危急，可迅速发生心源性休克、昏迷而导致死亡。
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3-2
护理措施
四、活动无耐力：与心博出量减少、呼吸困难有关
1、评估心功能状态 2、制定活动目标计划
1级：不限制一般的体力活动，积极参加体育锻炼，但必须避免剧烈活动和重体力劳 动。 2级:适当限制体力活动，增加午睡时间，强调下午多休息，可不影响轻体力工作和家 务劳动。 3级：严格限制一般的体力活动，每天有充分的休息时间，但日常生活可以自理或在 他人协助下自理。 4级：绝对卧床休息，取舒适体位，生活由他人照顾，可在床上做肢体被动运动。
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护理措施
九、有便秘的危险：与活动减少有关
1、饮食宜给低盐、低脂、高维生素、清淡、易消化、且营养丰富，每餐不能过饱，多吃 蔬菜，不吃易胀气食物，少量多餐，保持大便通畅。 2、急性期做好心理疏导，向病人解释床上排便对控制病情的重要意义。 3、指导病人采取通便的措施：如每天不定时顺时针按摩腹部，恢复期早期下床活动，必 要时也可口服缓泻剂，保持大便通畅，防止便秘、腹胀 4、必要时使用开塞露。
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护理措施
二、体液过多：与体循环淤血有关
1、患者心衰缓解后，抬高下肢促进静脉血液回流，以减轻水肿 2、严格控制输液的速度及输入量，准确记录24小时出入量 3、按医嘱使用利尿剂 4、限制钠盐的摄入
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护理措施
三、焦虑：与濒死感、呼吸困难、担心疾病的预后有关
1、保持环境安静，减少不良刺激。 2、医护人员在抢救时必须保持镇静、操作熟练、合理分工、忙而不乱，给病人信任感、 安全感、取得患者及家属的积极配合。 3、必要时遵医嘱使用吗啡镇静剂。 4、调整患者的不良心态，稳定情绪，鼓励患者说出内心感觉，并分析产生恐惧的原因， 耐心解释心理对疾病的影响。 5、避免在患者面前讨论病情，减少误解。必要时刻留一亲属陪伴病人，提供情感支持。
8.05 102.0
10.24 ↑ 108
9.26 115 ↑
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辅助检查
血气分析
名称 PH值 标准碳酸氢盐 (mmol/L） 氧分压 （mmHg） 日期 4月10日 7.42 26.2 ↑ 83.9 4月18日 7.36 27.2 ↑ 70.8↓ 名称 日期 球蛋白(g/L ） 谷草转氨酶 (u/L) 总蛋白 （g/L） 白蛋白(g/L)
肝功能
11月26日 17.6 ↓ 52.0↑ 46.3↓ 28.7↓ 12月9日 22.9 22 52.1 ↓ 29.2 ↓
二氧化碳分压 （mmHg）
52.3↑
45.7 ↑
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脑钠肽（pg/ml）
辅助检查
B超 4月10日：脑利钠肽13000↑ 4月13日：脑利钠肽5400 ↑ 4月20日：脑利钠肽5600↑
病历资料
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病历资料
患者刘xx，男，85岁，因反复胸闷、胸痛、气促17
余年，双下肢浮肿4月加重3小时于2017年4月10日 18:50平车推送入我科。
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入院诊断
1.急性左心衰竭
2.冠心病（心绞痛型）（缺血性心肌病型）： ⑴心脏扩大⑵心功能IV级 3.慢性阻塞性疾病急性加重期
4.肺部感染 5.高血压病3级极高危组 6.慢性胃炎
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护理体查
患者T：36.2℃，P：88次/分，R：25次/分，BP：
ห้องสมุดไป่ตู้
158/75mmHg，急性面容，神志清楚，精神差、
营养差，端坐呼吸，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征 阳性，呼吸急促，心界向左扩大，双下肢中度凹陷 性浮肿，双下肢皮肤无溃疡、色素沉着。
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1、一级护理、低盐低脂饮食， 病危、遥测心电监护+血氧饱和 度监测、持续中心吸氧。 2、记24小时尿量。 3、机械辅助排痰。 4、卧气垫床。