Байду номын сангаасXX市计划生育情况审核表
审核用途
□招工招干□评优评先□土地审批
□工作调动□户籍迁移□职称晋升
□其它：
联系电话
审查对象姓名
（配偶）
出生年月
年月日
年月日
身份证
号码
户籍地址
现居住
地址
工作单位
婚姻现状
□未婚□初婚□复婚□再婚□离婚□丧偶
□未婚□初婚□复婚□再婚□离婚□丧偶
婚姻变动日期（未婚不用填写）：年月日
人口计生办意见
上级卫生计生局意见
经办人：（盖章）
年月日
联系电话：
经办人：（盖章）
年月日
联系电话：
经办人：（盖章）
年月日
联系电话：
注：1.本表格由对象如实填写，在办理本市入户、入学、评优评先、批地审核等事宜时，由村（居）
委和镇（街）两级计划生育部门加具意见并盖公章即可，不需要到XX市卫计局加具意见；
2.本表格一式两份，计生部门存底一份，递交有关部门一份。涂改无效，有效期90天。
现
有
子
女
子女姓名
性别
出生年月
是否政策内生育
□男□女
年月
□是□否
□男□女
年月
□是□否
□男□女
年月
□是□否
是否应征收社会抚养费□是□否
征收日期
年月
应征元，已征元
是否已满“一票否决”期限□是□否
以上情况属实，如有弄虚作假，愿承担相应法律责任。
申请人签名：日期：年月日
审查对象户籍地村（居）委
或单位意见
户口所在地镇（街）