1、护理部主任.科护士长具备本科以上学历，副高以上职称。
2、护士长具备本科以上学历，中级以上职从爭本专科3年以上工作经历。
符合,并：
B
查阅资料、实地查看
1.科护士长.护士长取得省级或市级护士长岗位培训合格证书。
2分，未达到不得 分
2、特殊部门（血液净化、重症监护.产科.急诊.手术室等）护士长经过系 统的专科培训。
3、有措施保障落实护理中长期规划、年度计划，并有总结。
符合“C”,并：
B
查阅文件、记录及有关資料， 访谈相关人负实地査看软硬 件设施
1、职能部门.科室对护理目标落实惜况有监管及督查。
3分，未达到不得 分
2、护理目标管理有信息化支持。
2分，未达到不得 分
符合‘飞",并：
A
>
查阖塗料，现场查看.访谈
1.持续改进有成效，护理管理体系有效运行，护理规划与计划疔效落实。
任何一项描标未达 到，不得"C”
K医院有护理离伎管理制度，护理筒位符合《医院护理岗伎设置名录（2013版）》，明确商位职责和工作标准。
2.实施护理人员分层管理.明确各层级岗位技术能力要求和培养方案，有统 一的护理人员分级管理档案。
3.各级各矣护理人员落实相关岗位职责和工作要求。
4.建立并严格执行各层级护理人员晋级考核制度.能进能出。
符合“C”,并：
B
查阅资料
仁 职能部门对岗伎职责.护理人员分层级管理有检查与监管。
5分，未达到不得分
符合V ,并：
A
査阅资料、个案追琮、现 场访谈
1.持续改进有成效，N1: N2: N3: N4级护理人员比例构成合理，护理分层级 菅理落实。护理人负年离职率＜5氐
5分，未达到不得分
5-2-2护理人
力資源实行弹
4.夜班和各科室高峰时役，当危重病人比例趨过20%,排双班。夜班机制灵 活。
5、护理人力资源管理有信息化支持。
符合“C”,并：
B
访谈护士长和查阅科室排班表 了解护理人力塗源是否动态调 配和能级对应：查阅督査
资料
仁职能部门对人力資源动态调配工作有检查与监管。
5分，未达到不得 分
符合V ,并：
A
查阖资料.个案追琮、现场访 谈
律法规.行业指南. 标准.制定并落实护 理制度、常规和操作咖。
K依据法律法规.行业指南.标准，制定护理制度.常规和操作规程等.建 立护理制度.常规.操作规程，定期修订。
行情况
得y
2、对相关人负有护理制度.常规.操作规程等方面的培训.考核。
3、落实护理制度.常规及操作规范。
符合“C”,并：
B
查阅资料・实地查看科室 及职能部门的改进措 施的落实悄况
5分，未达到不得 分
♦
5-1-2护理管 理队伍索质能 力过硬，业务水 平较高•接说过 较为系统的管理 対只埠川。
5-1-2-1三级护 理管理人员达到 任职要求，具备较 高的业务水平， 并定期参加管理 相关知识培训。
各顼指标符合要求：
C
查阅原始資料.台账，并现 场克右落实悄况。>Biblioteka 任何一项指标未 达到，不得
3分，未达到不得 分
符合V ,并：
A
查阅資料（护士长及以上人员 培训记录八实
i
地查看
K护理管理人负管理知i只不断更拆，每年参加省级以上护理管理相关煤川1-2次，适应囱住发展需求。
9
5分，未达到不得 分
5-1-3依据法
5-1-3-1依据法
各顼指标符合要求：
C
査阅齋料、现场查看执
任何一项指标未达
到，不
律法规.行业指 南.标准，制定 护理制度、常观^
各顼指标符合要求：
C
查阅人爭.护理部门绩效分配 和考核相关资料.实地访谈 合同制护士
第五章 护理管理与质量持续改进
5-1护理垂直管理体系
项目
基本要求
主要内容和评审要点
档次
评审方法
<
评档标准
5-1-1院领导 履行对护理工 作領导责任，医 院建立垂直管理 体系，对护理工 作实施目标管 理。
5-1-1-1有在院长
（或副院长）倾导 下的护理组织管理 体系，对护理工作 实施目标管理。
各项指标符合要求：
5-2-2-1対护理人
力资源实行动态调
各项指标符合要求：
C
查阅护理人员名册、排班 表，了解护理人负配
任何一项指标未达 到,不得・c・
1.各护理单元护士基数根据专科特点实行差别化配置，符合《医院各科护士
性调配。
配，有机动护理人 力资源储备.人负 调配和临床排班满 足临床工作需要。 排班机制灵活。
基数配生参考标准（试疔）》。
C
¥
查阅资料（发庚规划、你调机制），访谈，现场查看落实
任何一项指标未 达到，不得
“C"
1、有在院长（或副院长）领导下的三级护理垂直管理体系，有协调问迪的工作
<
机制，定期专题研究护理工作。
2、有护理工作中长期规划.年度计划，贯彻我省《关于促进我省护理爭业改 革发展的指导意见》、省护理爭业发展规划的相关要求。
1＞科室对护理制度.护理常规.操作规程的落实悄况有自查.分析.整改， 措施落实有效。
3分，未达到不得分
2、职能部门对护理制度.护理常规.操作规程的落实悄况有检查与监督.措 施落实到位。
2分，未达到不得分
符合"B”,并：
A
查阅塗料、追琮改进成效
1、持续改进有成效，各项护理制度.常规.操作规范落实到位。
仁 持续改进有成效，人力资源动态调配工作落实到位。
5分，未达到不得 分
5-2-3建立科学 合理的护士薪 酬分配机制， 实施护理绪效 考核制度。
5-2-3-1薪酬分配 重点向临床一线倾 斜，绩效分配考核 方案体现护理风险 与技术难度.护理 工作量.履量.医 從.医风及患老满意 度。落实护理人负 同岗同薪同待遇。
藍；追踪现场查看科室护理人 员配琵、护士分管床位是否能 级对应：白班.夜班的护士结 构和数量是否合理，满足临床 需要等
2.实行护理人力资源动态调配，结合专科轻点.护理工作量实行多种形式的 弹性排班。排班体现患老病惜与护士能力相适应。
3.有机动护理人力資淅（N2以上）储备.调配的方案，并执行。对储备人员 有培训和考核，可供紧急状态或特殊惜况下调配使用。
5分，未达到不得分
5-2护理人力资源管理
项目
基本要求
主要内容和评审要点
档次
评审方法
评档标准
5-2-1实施护理 人员分层级管 理。
5-2-1-1对护理 人负实行分层级管 理，明确并落实商 位设置.商位职啧\ 工作标准和岗位技术 能力要求。各层级护 理人员比例构成合 理。
各顼指标符合要求：
C
查阅分层级管理相关制 度.筒位设置.商位职 责.分级管理档案等：追 琮护士晋级考核的落实： 访谈护士各岗伎层级上下 流动悄况。