第八章 医疗保险制度
医学PPT
1
第一节 医疗社会保险概述 第二节 我国城镇医疗保险制度 第三节 我国农村合作医疗制度及改革
医学PPT
2第Βιβλιοθήκη 节 医疗社会保险概述一、医疗社会保险的定义与特点 （一）定义：
指通过国家立法，按照强制性社会保险 原则和方法筹集、运用医疗资金，保证 人们公平地获得适当的医疗服务的一种 制度。
医学PPT
7
（二）给付项目：医疗服务给付
a、治疗性服务
b、辅助性服务
c、基本药物（处方药和非处方药）
（三）发展趋势：
a、医疗给付项目：
由单纯的治疗性服务转向综合性医疗服务（包
括预防与康复在内）
b、发展中国家：
以“初级医疗保健”或“基本医疗服务”为核
心项目
c、对药物的范围加医学强PPT限制。
医学PPT
3
（二）自身特点：
1、普通性：面向全体公民
2、涉及面广，具有复杂性.
3、短期的经常性的保险。
医学PPT
4
二、医疗社会保险的产生与发展
（一）产生：医疗保险制度起源于欧洲
1883年 德国 《疾病和社会保险法》——1944 国际劳工 组织
（二）发展:
1、英国的医疗保险模式：全民卫生服务（National Health Service）又称贝弗里奇模式。
b、 为某些没有劳动能力的人（老人、穷人）
c、 基金出现赤字时给予补助
d、 专项税划入基金
e、 税前列支保险费
医学PPT
6
（三）筹资方式： 1、 固定保险费金额 2、 与工资挂钩——工薪税 3、 与个人收入挂钩 4、 按地理区域缴纳
四、医疗社会保险的给付项目
（一）给付原则：
（条件：资格+手续+规章）——同等待遇，病 情需要。
5、代缴：国企下岗职工（由企业再就业服务
中心代缴）
医学PPT
17
主要问题：
一、层次单一：多层次的医疗保障体系尚未 确立。
二、医疗费用 机制不健全
三、配套的医疗改革严重滞后
1、医疗单位不规范，不合理的医疗行为导致医疗 资源严重浪费。
2、药政管理混乱
医学PPT
18
第三节 我国农村合作医疗制度及改革
3、 总额预付制（年度预算）→质量下降
定额付费（住院日，门诊次数）→过渡医疗， 分解门诊，质量下降。
医学PPT
10
4、定额付费（住院日，门诊次数）→过渡医 疗，分解门诊，质量下降。
5、按病种分类付费：疾病→分组→每组分级 →分级定价。或导致过渡医疗，诊断升级。
6、工资制：（直接提供医疗服务）→服务下 降，积极性下降。
2、美国医疗保障模式：私人医疗保险体制。
3、二战后，在亚非拉的发展。
医学PPT
5
三、医疗社会保险筹资机制
（一）筹资原则：以支定收，收支平衡，略有 结余（有部分流动储备基金）。
（二）筹资来源：（社会共同责任原则）
1、被保险人：缴纳保险费
2、单位（雇主）缴纳保险费；
3、政府资助：
a、 为政府雇员缴纳保险费
一、农村合作医疗制度的兴起与发展：
合作医疗与公费医疗、劳保医疗是我国传统的 三大医疗保障制度。
（一）合作医疗的萌芽：是20世纪40年代在陕 甘宁边区出现的医药合作社（卫生合作社）
（二）建立（农业合作化发展）
1955年，山西省高平县米山乡组最早实行“山医合作”
医学PPT
19
（三）发展：（人民公社化后：1958）
（四）大发展：1966 毛泽东批示湖北省长阳县乐
园公社合作办医疗保险的经验。
（五）解体：80年代以后，政社合一的人民公社
被取消，实行家庭联产承包责任制。
医学PPT
20
二、农村合作医疗的重建与改革
（一） 重建： 1994：“中国农村合作医疗制的改革”试点：
开封市，林州市
1997《关于发展和完善农村合作医疗若干意 见》，掀起了合作医疗的高潮
2、优惠服务提供者组织（PPOS）
医学PPT
13
（三）储蓄性医疗保险制度（应对老龄化） 1、代表国家：新加坡
2、优点： a、提高个人责任感 b、应对老龄化 c、减轻政府负担
医学PPT
14
第二节 我国城镇医疗保险制度
1998年《关于建立城镇职工基本医疗保 险制度的规定》基本框架：
一、坚持“低水平，广覆盖”保障职工基本医 疗需求
四、合理确定基本医疗保险统筹的范围， 加强基金管理。
五、加快医疗机构改革，提高医疗服务
的质量与水平。
医学PPT
16
六、特殊人员的医疗待遇与基本医疗保 险制度衔接。
1、待遇不变，原渠道解决：特殊人员（离休 人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人）
2、适当照顾：退休人员
3、补贴政策
4、补充医保：特定行业企业
医学PPT
12
七、医疗保险制度改革的趋势
（一）从后付制（病人抵制）转向预付制
（二）集服务提供和筹资于一体的“有管理的 保健组织”的兴起——费用节省机制
1、健康维护组织（HMOS）四种形式
由医疗服务提供者发起并组织管理；由私人医疗
保险公司组织发起；由大中企业或企业联合体组织发 起；由社区团体组织发起
1、低水平：基本医疗保障 筹资水平：单位6%+个人2% 2、广覆盖：所有城镇用人单位及其职工（公
费医疗与劳保医疗统一）
医学PPT
15
二、基本医疗保险费由单位与个人共担， 形成新的筹资机制。
三、统帐结合：
1、统：住院、大病医疗费（在起付标准与最高支 付限额之间由统筹账户支付）
2、帐：门诊、小病医疗费用由个人账户支付。
8
五、支付方式
（一）支付的地位与作用
1、三角关系：被保险人→社会保险机构→ 医院（医疗行为）
2、是医疗费用控制的阀门。
（二）支付方式：预付制，后付制。
医学PPT
9
几种付费方式的比较：
1、按服务项目付费，会导致过度医疗服务， 提高对介入管理成本
2、按人头付费：（人数*定额）服务人数上升； 服务成本下降→预防上升，质量下降。
7、“以资源为基础的相对价值标准” （RBSVS）支付制：以资源投入为基础的相对
价值标准，可以降低费用。
医学PPT
11
六、医疗保险费用分担（个人）方式
（一）定额支付
（二）扣除保险：（部分自付：起付线或起保 线）
（三）共付保险：（比例共担——当自付比例 达到25%时，总费用明显降低）
（四）限额保险：（最高支付限额，即封顶线） 实行三段通道式