自闭症儿童行为评量表（CLAC GRAM）
儿童姓名：性别：男、女生日：年月日实足年龄：岁月就读机构：地址：
电话：
监护人姓名：地址：
电话：
家庭成员：祖父、祖母、父亲、母亲、兄人、弟人、姊人、妹人
发现异常时期：内容：
咨询就医情况：
1. 年月~ 年月
医院、机构名：
诊断名称或指导内容：
2. 年月~ 年月
医院、机构名：
诊断名称或指导内容：
3. 年月~ 年月
医院、机构名：
诊断名称或指导内容：
评估者姓名：初评日期年月日
复评日期年月日（第次）
〔生活自理〕
欲食习惯
1．自理程度
口①需全面由他人喂食
口②需由他人喂食，但偶尔会动手抓食
口③需由他人喂食，但偶尔会使用汤匙或筷子
口④自己拿筷子或汤匙进食，但食物会泼洒在外
口⑤能自己进食
2．偏食
口①对吃无兴趣（缺乏吃的意欲）
口②不喜欢正餐的食物
口③只吃某些特定食物
口④对食物有明显的喜恶
口⑤几乎无偏食现象
3．饮食时间
口①每天进食时间、次数皆不规则
口②每天进食次数固定，时间则不定（想吃时就吃）
口③有自己进食的时间
口④和家人一起用餐，但途中会站起来走动
口⑤和家人一起好好地用餐
排泄
4．小便（白天）
口①需使用尿布
口②有小便训练，但一不注意就尿在裤子上
口③有小便训练，且自己有便意时会做意思表示，但需他人全面协助口④有便意时会自行如厠，但需部分协助
口⑤能自己处理小便
5．大便
口①需使用尿布
口②有大便训练，但不留意时就排在裤上
口③有大便训练，且有便意时会做意思表示，但需他人全面协助
口④有便意时会自行如厠，但需部分协助
口⑤能自己处理大便
睡眠
口睡眠时间很长，约
口睡眠时间很短，约
口容易入睡
口睡不安稳，常会醒来或哭闹
口其他
6．穿脱衣服
口①需全面协助
口②能自己脱衣但不会穿上
口③能扣按扣
口④能扣钮扣，但有时需部分协助
口⑤能自己穿脱衣服
[游戏]
请先针对下列各项作答(在适当处打√，并具体记下玩法)
完全不玩偶尔玩经常玩玩法
A ．水口口口（）
．玩偶类口口口（）
．乐器类口口口（）
．书籍口口口（）
．积木类口口口（）
．交通工具类口口口（）
．其他玩具口口口（）
B . 玩弄身体部位口口口（）
．喜欢爬到高处口口口（）
. 排列物品口口口（）
. 旋转物品口口口（）
．其他口口口（）
7．电视
口①毫无兴趣
口②不看电视，但一关机即生气
口③看电视，但仅限于广告或特定节目
口④除广告及特定节目外，亦观看儿童节目
口⑤无特别限制，且能兴致勃勃地观看电视
8．和大人的游玩
口①漠视、逃避
口②经诱引、怂恿也不会一起玩
口③经诱引、怂恿会一起玩
口④会怂勇对方一起玩
口⑤会怂恿对方，也会接受对方的怂恿一起玩
9．和同年辈儿童的游玩
口①漠视、逃避
口②经诱引、怂恿亦不会一起玩
口③经诱引、怂恿会一起玩
口④会怂勇对方一起玩
口⑤会怂勇对方：也会接受对方的怂恿一起玩
[团体适应]
10．团体适应能力
口①对团体全然不感兴趣
口②对团体有某种程度的意识，但多自我任性行为
口③在小团体中能有适当的行为表现
口④在大团体中能有部分适当的行为表现，或多或少能在大团体中活动口⑤在大团体中能有相当适当的行为表现
[人际关系]
11．和家庭中大人的相处
口①没兴趣，漠视、逃避
口②偶尔能有适当反应，会拉大人手表示需求
口③若配合其步调能有某种程度的相互作用
口④对特定某人的要求会有反应
口⑤能和大家有适当的交流
12．和兄弟姐妹的相处
口①没兴趣，漠视、逃避
口②偶尔能有适当反应，会拉他人手表示需求
口③若配合其步调能有某种程度的相互作用
口④对特定某人的要求会有所反应
口⑤能和大家有适当的交流
13．和其他大人的相处
口①没兴趣，漠视、逃避
口②偶尔能有适当反应，会拉大人手表示需求
口③若配合其步调能有某种程度的相互作用
口④对特定某人的要求会有反应
口⑤能和大家有适当的交流
14．和其他同年辈孩子的相处
口①没兴趣，漠视、逃避
口②偶尔能有适当反应，会拉大人手表示需求
口③若配合其步调能有某种程度的相互作用
口④对特定某人的要求会有反应
口⑤能和大家有适当的交流
15．模仿能力
口①无模仿他人的意欲
口②有模仿他人的意欲，在协助下能模仿一些单纯的动作
口③能模仿身体一部分的动作
口④能模仿得相当好
口⑤能和同年辈孩子模仿得一样好
[课题解决]
16．自发性(主动性）
口①缺乏自发性，所有的反应皆为无目的的反应
口②虽多为无目的的反应，但偶尔也有适合其场面的反应出现口③对特定的兴趣及要求能有适切的反应出现
口④对熟习的环境常有适切的反应出现
口⑤在一般环境中，也能有适切的自发性反应出现
l7．课题解决意愿
口①课题对其而言，不具任何意义，亦无参与之意愿
口②对简单的课题能有所反应（如配对）
口③能注视一些基本的课题并加以操作(如4片以上的拼图有语言指示的课题）
口④能对多数的训练课题产生兴趣并有操作的意愿
口⑤对训练课题以外的课题也感兴趣，并有做的意愿
18．课题解决能力
口①对课题无法理解，虽接受协助亦无法完成
口②能完成简单的课题
口③能达成基本的课题
口④能理解多数的课题并能完成它
口⑤能完成某种程度训练以外的课题
[语言]
19．语言(自发性）
口①无声音语言
口②有鹦鹉式语言但非对答用
口③与场面不相称之语言虽多，但偶尔有对答性语言存在
口④和大人能有某种程度的对答
口⑤和同辈孩子能有一般性的对答
20．语言（训练过程中）
口①能发出数个母音、子音
口②能发出数个音的连音，及简单的单字回响语。
（要求性语言虽存在，但以一人的自言自语居多）
口③在协助下能有某种程度的命名能力，回响语言的确立（重复别人的语言）口④有二语的结合，及具有助词的语言出现，且不经提示而能说出多种物品的名称
口⑤大体上能与他人应对，声调或回响语的问题亦极轻微
[表现能力]
21．辨别能力
口①无法辨别
口②能辨别具体物
口③能辨别单纯的形状及原色
口④能辨别稍微复杂的形状及中间色
口⑤能辨别复杂的形状及用途
22．阅读能力
口①对文字毫无兴趣
口②虽不会读，但能理解何为“字”
口③念不出，但识字
口④能认识特定的字
口⑤能了解字的意思并可念出
23．书写能力
口①不会写类似字的形状
口②能描字或数字
口③能仿写字或数字
口④能理解特定的字并写出
口⑤能以文字表达所想表达的东西
24．绘画能力
口①对材料毫无兴趣，也无画的意愿
口②能涂鸦
口⑨其画某种特定的图形
口④会画数种图形，并能加以着色
口⑤能画出前景及背景
25．遵从指示之能力
口①全然无法遵从指示
口②强制禁止时，能遵从指示
口③对有兴趣或所要求之事，不需禁止或限制即能遵从指示
口④不仅有兴趣，所要求的事，即一般指示亦能遵从
口⑤对一般的事物颇能遵守
作答说明：
1．本评量表共计25题，每题各有5小项，请在最适合个案的项目前口内打√。
每
题限勾一项。
2．作答时，请把握个案目前的整体状态填记，不需拘泥细小的差异。
3. 若无适当的填答项目，请在空白处记下个案的现状。
4．全部填答完毕后，请将答案转记于下面图形内。
感觉方面的特殊癖好或特征
听觉
味觉
触觉
视觉
嗅觉
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