病例讨论：
•讨论时间：
•2018/9/17 16:00:00
•活动地址：
•儿科医生办公室
•主持人：
•AAA
•主讲人：
•AAA
•职称：
•主治中医师
•患者姓名：
•BBB
•患者ID：
•XXXXXXXXX
•参与人员：
•本科室所有...
•病例讨论记录：
•病例特点
患儿，BBB，女，M10D23，因“发热咳嗽3天。

”于2018年09月09日19时57分由门诊拟“支气管肺炎”
收入院。

缘患儿3天前无明显诱因下出现咳嗽，有痰，不会咳出，低热，体温波动在37-37.8℃，物理降温后体温降至正常，但反复。

今日再次发热，测得最高体温39℃，伴有呕吐3次痰液，伴鼻塞流涕，手
足温，无寒战抽搐，无咽痛，小便正常，解3次大便，末次为水样便，为求系统治疗，至我院门诊就诊查血常规：WBC 21.88×10^9/L，NE%73.1%，LY%21.2%，NE#16.02×10^9/L，LY#4.63×10^9/L，HGB118g/L，PLT359×10^9/L，CRP0.89mg/L。

胸片提示：支气管肺炎。

经门诊检查后拟“支气管肺炎”收入我科作进一步治疗。

发病以来，精神尚可，纳可，眠一般，小便量可，今日大便已解。

入院症见：神清，精神尚可，低热，38℃(已服退热药），咳嗽，有痰，不会咳出，鼻塞流涕，无寒战抽搐，无恶心呕吐，无腹泻，纳可，眠一般，解3次大便，末次为水样便。

既往史：6个月时因发现房间隔缺损，定期复查，拟1岁后手术治疗。

否认“G-6-PD缺乏症、地中海贫血、肝炎、结核”等病史。

无疫水接触史及疫区久居史，无放射性物质及化学毒物接触史。

能按时进行预防接种，接种过程无特殊不适。

否认外伤及手术史,否认输血及血制品史。

否认药物及食物过敏史。

第2胎，足月剖腹产，否认产伤史。

未婚未育。

父母非近亲结婚，双方均体健。

否认家族中有肝炎、结核病等传染病患者。

否认有遗传病及精神病家族史。

查体：T：38℃HR：123次/分R：30次/分Wt：9kg。

神志清楚，精神尚可，营养可，自动体位，查体尚合作。

全身皮肤及粘膜无黄染，无皮疹，无皮下出血点。

浅表淋巴结未及肿大，头颈五官端正无畸形，巩膜无黄染，双侧眼睑无浮肿，瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，乳突区无压痛，口唇红，无发绀，咽充血（+），双侧扁桃体I°肿大，未见疱疹及脓点。

颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。

胸廓对称，叩诊音清，呼吸尚平顺，未见三凹征，双肺呼吸音粗，偶闻及干啰音、痰鸣音。

HR123次/分，心律齐，心音可，未闻及病理性杂音。

腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，未扪及肿块，无移动性浊音，肠鸣音正常。

脊柱生理弯曲存在，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无浮肿。

手足部未见皮疹。

生理反射存在，病理反射未引出。

毛细血管充盈时间＜2秒。

舌红，苔薄黄，指纹紫滞达风关。

辅助检查：2018-09-05我院门诊查血常规：WBC21.88×10^9/L，NE%73.1%，LY%21.2%，NE#16.02×10^9/L，LY#4.63×10^9/L，HGB118g/L，PLT359×10^9/L，CRP0.89mg/L。

入院诊断：中医诊断：1.小儿咳嗽 (风热犯肺) ；西医诊断：1.支气管肺炎 2.房间隔缺损。

入院后按儿科常规护理；予头孢他啶抗感染、适怡调节胃肠菌群、倍氯米松和万托林雾化吸入、化痰及补液等治疗。

入院后辅助检查：生化8项：TC02 18.07mmol/L；Glu 8.18mmol/L；心肌酶：LDH 1293U/L；CK-MB 21U/L；AST 53U/L；血气分析：pCO2 4.40kPa；pO2 14.8kPa；O2sat 98.2%；tCO2 17.5mmol/L。

胸片：支气管肺炎，请抗炎治疗后复查，心影稍增大；呼吸道合胞病毒/腺病毒抗原阴性、甲/乙型流感病
毒抗原阴性。

9/9复查肺炎支原体抗体IgM(-)；血常规：WBC 9.09×10^9/l，NE% 59.7%，LY% 32.9%，NE# 5.42×10^9/l，LY# 2.99×10^9/l，HGB 106g/L，PLT 229×10^9/l，CRP 20.08mg/L。

外周血细胞形态：中性杆状核粒细胞百分比3%；中性分叶核粒细胞百分比60%；淋巴细胞百分比33%。

痰培养示口咽部正常菌群生长（+++），无真菌生长。

16/9复查血常规：WBC 4.77x10^9/L;NE% 23.7%;LY% 65.1%;NE# 1.13x10^9/L;LY# 3.11x10^9/L;HGB 123g/L;PLT 278x10^9/L。

快速感染因子未见异常，17/9复查生化未见明显异常。

入院第五天，患儿安静时心率160次/分，呼吸38次/分，精神差，纳差，小便少，咳嗽气喘有痰，查体：T：37.2℃，咽充血（+），双侧扁桃体I°肿大，呼吸促，未见三凹征，双肺呼吸音粗，闻及干湿啰音。

心律齐，心音低顿，收缩期闻及2/6级隆隆样杂音。

予速尿静推后观察病情，患儿小便量增多，但仍精神差，纳差，心律130-140次/分，呼吸38次/分。

入院第六天，10:27左右家长向医生反映患儿心跳明显增快，神疲乏力，查病人：HR：160次/分R：40次/分，双肺呼吸音粗，干湿啰音明显。

心律齐，心音低顿，未闻及病理性杂音。

腹胀气，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，未扪及肿块，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。

考虑急性心力衰竭，予告病重，先静推西地兰，后抗感染、营养支持、抗炎、雾化等对症治疗，11:45查看病人，神清，精神一般，HR：130次/分R：36次/分末梢指氧98%，双下肢无浮肿。

考虑抢救有效，继续监测血氧、呼吸、心率、血压、入出量。

入院第七天，患儿精神稍好转，咳嗽稍减，痰多，少许气喘，少许鼻涕，眠不佳，大便1天未解，小便增多。

查体：体温37.2℃，心率122~140次/分，呼吸35~40次/分，末梢血氧98%，血压72-78/54-56mmHg，24小时入量730ml，出量426ml。

诊断：1.支气管肺炎 2.房间隔缺损 3.急性心力衰竭。

各级医师发言要点
AAA主治中医师：1.根据患儿目前的症状、体征、病史及相关辅助检查，为什么会出现心力衰竭的情况？
2.心力衰竭的抢救措施是什么，用药剂量怎么把握？抢救之后应该注意患儿的哪些情况？
3.目前治疗方案是否妥当，是否需要调整，后期应该怎样用药？
CCC医师：患儿有先天性心脏病病史（房间隔缺损），且胸片提示心影增大，房间隔缺损长期导致肺动脉高压，右心负荷过重，肺部感染后肺部水肿严重，如感染未得到有效控制，病情变化快，会导致心力衰竭，所以患儿出现心率增快，呼吸增快，精神差的情况。

DDD医师：心力衰竭后主要应用强心苷类药物，如地高辛、西地兰等，小剂量使用有强心、减慢心率与传导作用，西地兰小儿常用量：早产儿和足月新生儿或肾功能减退、心肌炎患儿，肌内或静脉注射按体重0.022mg/kg，2周-3岁，按体重0.025mg/l，分2-3次间隔3-4小时给予，收到满意效果效果后，改用地高辛常用维持量保持疗效。

抢救之后应该密切观察患儿的基本体征及出入量。

EEE医师：现在患儿西医予氨茶碱平喘、头孢他啶联用红霉素抗感染、雾化化痰平喘、补液维持电解质平衡、输注免疫球蛋白增强免疫等对症治疗，病情稳定，继续治疗并观察患儿病情变化，必要时再改变治疗方案，后期停用西地兰后应给予地高辛片常用维持量口服治疗，增强患儿抵抗力。

主持人总结要点
AAA主治中医师：患儿因“发热咳嗽3天”为主诉入院。

患儿发热咳嗽，胸片提示支气管肺炎，患儿既往有先天性心脏病病史，肺部感染病情变化快，肺炎病情也会影响患儿的心脏功能，引起心力衰竭。

通过这个病例，可以学习到心力衰竭的抢救用药情况，先天性心脏病史合并肺炎后期病情的预测及治疗方案。