C30P8混凝土检验（或试验）委托单
管理编号：委001-01 委托单编号:DLSJY-HNT-WT-002
委托单位中国能源建设集团浙江省电力设
计院有限公司
委托日期2015.05.08
见证（抽检）人单
位神华国华舟山电厂
见证（抽检）
人签名
电话
委托人签名电话见证人卡号/
工程名称神华国华（舟山）电厂#1~#4机组
供热改造工程
见证判定
□有见证送检
□普通送检
□监督抽检
□现场抽检
单位工程名称神华国华（舟山）电厂#1~#4机组
供热改造工程
结构部位钻孔灌注桩
生产厂家（产地）舟山宏业预拌混凝土有限公司出厂日期/
品种、强度等级种类、牌号C30混凝土，抗渗等级为P8
质保书编号/
炉、批号/
进场日期2015.05.08
样品外观□正常□异常进场数量198m³规格（mm）150*150*150 取样日期2015.05.08 强度等级C30P8 取样地点施工现场
配合比
编号/ 供货单位舟山宏业预拌混凝土有限公司重量比/
焊工姓名
合格证号
/
是否留样□是□否养护条件□标准养护□同条件养护试样编号/ 数量3组成型（取样）日期/
收样人姓名检验依据GB50204-2002
委托依据（取样频
率）
GB50204-2002 (代表数量) 198m³检验项目混凝土抗压强度等级
备注
说明：1、请委托人在粗线内按表格要求填写或选择（在□内打“√”），委托人对所填写内容负责，试样制备应符合相关标准要求。

2、如为有见证送检或监督抽检，见证人或抽检人在见证人签名栏中签名，对试样的真实性和代表性负责。

3、委托方若不作声明，检验后试样不予保留。

4、委托方若在“检验依据”栏内未作要求，检测部门则以现行国家、行业标准、规程、规范为依据。

5、检验结果以书面报告为准，收样后个工作日可取检验报告。

6、浙江省电力建设土建工程质量检测中心保证检验数据的公正性，对检验数据负责，为委托方提供的试样
及有关资料保密。

7、地址：8、电话：
见证取样单
文件编号：DLSJY-HNT-JZ-002工程名称神华国华（舟山）电厂#1~#4机组供热改造工程
委托单位中国能源建设集团浙江省电力设计院有限公司
委托试验项目混凝土抗压强度等级
试样、试件名称混凝土代表批量198m³
工程使用部位钻孔灌注桩送样数量2组标准养护，1组同条件养护
生产厂家舟山宏业预拌混凝土有限公司
进场日期2015.05.08取样地点施工现场
要
求
试
验
项
目
及
内
容
检测项目：混凝土抗压强度等级
备注
见证单位神华国华舟山电厂见证人
送样单位中国能源建设集团浙江省电力设计院有限公司
取样人取样日期2015.05.08
送样人送样日期2015.05.08送样单位要求提供报告日期年月日接收单位浙江电力建设土建工程质量检测中心有限公司
收件人接收日期2015.05.08
注：本表一式四份，由施工单位填写，监理单位及相关单位各存一份。