幼儿园新生入园调查表
幼儿姓名：性别：家长签名：
为了更好地了解幼儿园入园前的一些基本情况，减少幼儿对陌生环境的恐惧感，减少孩子离开父母后的分离焦虑，以便我们能够根据每位幼儿的特点有针对性地开展教育，促进幼儿全面和谐健康发展，进行了一次问卷调查活动。

（在括号内打勾，在横线上/空白栏填写文字）
一：幼儿情况
（一）：健康状况
1、是否经常患病；是（）否（）
2、有无药物过敏史；有（）无（）过敏药物：
3、有无先天性疾病；有（）无（）先天疾病：
4、适应环境、季节的变化能力如何；强（）一般（）差（）
5、是否经常保持愉快情绪；是（）否( ）
6、是否任性；是（）否（）
（二）：饮食卫生习惯
1、是否有引用白开水的习惯？是（）无（）
2、喝水用具是：奶瓶（）杯子（）其他（）
3、食欲如何？旺盛（）一般( ) 厌食（）
4、是否有偏食？是（）否（）
5、爱吃的食物：
6、不爱吃的食物：
7、有无食物过敏？有（）无（）过敏食物：
8、外出玩耍、饭前便后是否有洗手的好习惯？有（）无（）
9、是否爱洗脸、洗澡？是（）否（）
（三）：基本生活自理能力
1、是否独睡是（）否（）
2、睡觉时是否依赖某些行为习惯方能入睡？如：抓母亲的手臂或捏耳朵等，或怀抱玩具等。

是（）否（）
习惯：（）
3、是否需要陪睡方能入睡？是（）否（）
4、是否尿床？经常（）偶尔（）无（）
5、是否有午睡的习惯？有（）无（）
6、午睡时间为：至晚上睡觉时间为：至
7、睡觉时是否有惊醒现象？有（）无（）
8、用餐习惯如何？需要大人喂( ）自己用餐（）
9、能否自己正确使用勺子吃饭？能（）不能（）
10、能否自己入厕、脱裤子蹲便？能（）否（）由大人把屎、尿（）
11、能否用语言表达自己需要大、小便？能（）否（）
12、是否会脱（）穿（）衣服、裤子？是（）否（）
13、玩玩具后能否自己把玩具收拾整齐？能（）否（）
14、在大人的提示下，能否用简单的礼貌用语：谢谢、再见。

能（）否（）
（四）：交往
1、孩子性格特征：活泼好动（）内向安静（）其他：
2、入园前孩子和谁相处的时间最多？妈妈（）爸爸（）其他（）
3、喜欢和成人交往吗？喜欢（）不喜欢（）
4、有较要好的同龄小伙伴吗？有（）无（）
5、家长每天都有时间和孩子玩耍或交流吗？有（）无（）
6、孩子的昵称（小名）：（）
（五）：兴趣活动
1、最喜欢的活动？（）
2、最喜欢的玩具？（）
3、最感兴趣的事情？（）
4、最喜欢背诵诗歌是：（）
5、最喜欢的歌、舞是：（）
6、是否爱画画是（）否（）；是否爱剪纸是（）否（）
二：家长情况
（一）：文化程度
1、父亲文化程度：大学（）大专（）中专（）高中（）
初中（）小学（）其他（）
2、母亲文化程度：大学（）大专（）中专（）高中（）
初中（）小学（）其他（）
（二）：教育孩子方式
1、能否接受孩子的合理要求并尽量用简单易懂的道理耐心解答？能（）否（）
2、对待孩子的进步能否给予适当的表扬和鼓励？能（）否（）
3、当孩子出现错误的时候，采用何种方式进行引导、纠正？。