便秘虽属大肠传导功能异常 ,但与脾胃功能密 切相关 。尤其是一些习惯性便秘的患者 ,有些人可 数日甚至一周不排便而并无明显不适症状 。这些人 多因其脾胃功能虚弱 ,传送乏力 ,而机体似乎也适应 了这种延迟 。但这类习惯性便秘对人体极为不利 , 如长期便秘可造成头痛 、头晕 、食欲减退 、心烦失眠 , 诱发肛裂 、痔疮 、息肉 、脱肛等 ,老年患者可加重冠心 病 、高血压病 ,甚可猝死 。仲景名方炙甘草汤用于治
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关键词 :便秘 ;治疗思路 ;临症经验 中图分类号 :R256135
便秘是指大便秘结不通 ,排便时间延长 ,或欲大 便而艰涩不畅的一种病症 。便秘可作为主要症状出 现 ,亦可并发于其他疾病之中 ,是临床较为常见的病 症 。笔者随王琦教授学习多年 ,先生于临证之时常 有教诲 ,于便秘一症应辨体与辨证相结合去论治 ,不 可一见便秘不分男女长幼 ,一概峻攻或增液 。现将 先生对便秘一症的论治特点介绍如下 ,供同道参考 。 1 辨体论治
疗“伤寒 ,脉结代 ,心动悸”,对于方中麻仁一药之功 用有多种解释 ,多认为是复血脉 。先生则认为该证 之成多由于其人气血不足 ,易致大便难 ,麻仁之用在 于润肠通便 ,以防大便难而加重病情 ,此方为仲景用 此药之高妙之处 。对于这种素体脾胃虚弱 ,运化传 输功能弱的患者 ,先生临床喜用《脾胃论》之枳术丸 (枳实 、白术 、荷叶) 为基础方 ,且常加大白术用量 ,可 用至 20～30 g。先生言白术微辛 ,苦而不烈 ,其力补 多于散 ,有较好的健脾和胃之功 ,脾健胃和 ,脾升胃 降则运化功能正常 。且白术主要成分含挥发油亦有 利于大便排泄 。临证时常视患者体质及辨证情况加 减化裁 。气血亏虚者加肉苁蓉 、当归 、火麻仁等 。对 老年患者 ,先生则喜用肉苁蓉 ,用量可在30～40 g ; 对有明显燥热内结者 ,先生喜用枳术丸合增液承气 汤治疗 ;对有明显的脾胃虚弱 ,中气不足者 (如胃下 垂) ,先生则用枳术丸合补中益气汤治疗 ,取其塞因 塞用之意 。 4 行气通腑
“胃强”与“脾约”“: 浮则胃气强”中之“强”非指 胃气之强 ,这与太阳病“卫强”非指卫气强盛而是表 邪束表 ,胃气抗争病理反映一样 “, 胃强”是胃热亢盛 的病理概念 ,是对胃热亢盛的病理描述 ,原文中并没 有脾虚证候的描写 ,所谓“脾弱”之说不好成立 。仲 景之言“其脾为约”,并未言脾弱 。约为约束之意 ,是 指胃热亢盛 ,反制其脾 ,阻遏脾为其行输津液 ,即胃 之邪热限制 、阻遏 、约束了脾为其行输津液 ,限制 、阻 遏 、约束了脾的正常转输功能 。
为“胃强脾弱”提出自己独特的见解 ,因与目前很多 学术观点不同 ,且麻子仁丸为临床治疗便秘的常用 方剂 ,故列于下以启发临床思路 。供参考 。
对脾约的认识 ,历代医家见解不一 。自成无已 提出“胃强脾弱”后 ,各宗其说 ,目前此说仍被多数人 采用 。先生认为应从如下几个方面来认识 。
(1) 脾与胃生理关系 : 脾与胃相表里 , 胃之受 纳 ,脾之运化 ,脾胃相合 ,共同完成饮食物的消化 、吸 收和水谷精气之输布 ,胃降则糟粕得行 ,脾升精气得 以上输 。胃为阳腑 ,喜润恶燥 ,脾为阴脏 ,喜燥恶湿 , 二者升降相因 ,燥湿相济 ,才能维持正常生理功能 。 二者喜恶各异 ,患病也各有特点 ,胃病多燥热 ,脾病 多寒湿 ;胃燥过盛则便结为患 ,脾虚湿盛则肠鸣泄 泻 。所谓“浊气在上 ,则生月真胀 ,清气在下 ,则生飧 泄”。
(2) 关于脾约便硬的形成 :条文中“趺阳脉浮而 涩”,隐含脾约病机 ,而“浮则胃气强 ,涩则小便数”则 进一步表明 ,浮为胃热盛 ,涩为津液不足 ,因胃热盛 , 津液不足才使脾的转输津液功能受到限制和约束 。 脾将有限津液但输膀胱而见小便数 。而因胃的燥热 不能润肠道而大便硬 ,这正是“浮涩相搏 ,大便则硬” 之义 。胃热亢盛 ,津液不足作为脾约的病机 ,二者不 可或缺 。再者 ,从其主方麻子仁丸组方来看 ,既有泻 热通腑之小承气 ,又有益阴润燥之品 ,亦佐证此点 。
大便难在《伤寒论》中论述颇多 ,仅门条文就 有 21 条 ,并提出“阴结”“、阳结”“、脾约”等病名 。而 大便鞭 ,有燥屎等在很多情况下即指大便难 、不大 便 ,所以三承气汤证 、大柴胡汤证中的不少条文有大 便难 ,不大便 。大便难临床常被认为是阳明实热 ,灼 伤津液 ,津伤化燥 ,以致肠道失于濡润所致 。由此人
辨体是中医学对疾病诊断 、治疗的特色之一 。 不同的体质对疾病的形成 、发展和治疗都会产生不 同的影响 。不同性质便秘的形成与其人体质特征有 着密切关系 ,而不同的体质特征对便秘的治疗 、辨证 用药也产生重要的影响 ,对便秘的论治 ,首先应辨别 其人之素体 ,如其人素体阳盛 ,加之恣饮酒桨 ,喜食 辛辣厚味 ,则易形成胃肠积热 、燥热内结 ,对此则应 治以清热通便 ,常用麻子仁丸加减 ; 若其人素体阳 虚 ,则易阴寒内生 ,凝阴固结 ,阳气不通 ,肠道传递不 利 ,则应治以温阳散寒通便 ,方用济川煎加减 。方中 肉苁蓉补肾润肠 ,仙灵脾补肾助阳 ,当归养血润燥 。 若其人素体痰湿壅盛 ,加之喜食肥甘厚味 ,痰湿内 生 ,阻滞气机 ,胃气不调 ,脾阳不振 ,致大肠传导失 常 ,则应健脾化痰 ,祛湿通便 ,其本在脾肾 ,其标在痰 湿阻滞 。临床常用涤痰汤加减 ,方中以半夏 、胆南 星 、陈皮燥湿祛痰 ,党参 、茯苓 、甘草健脾益气 ,枳实 、 竹茹和胃降逆 ,石菖蒲祛痰醒脾 。临床还应辨证加 减 。如痰湿体质挟瘀血 ,可加蒲黄 、丹参 、当归等 ,若 气滞甚者可加厚朴 ,痰湿甚者可加白芥子 、炒莱菔 子 ,脾虚湿甚者可加苍白术 。若素体气血亏虚 、阴液 不足者 ,其人便秘则多因脏腑失于濡养 ,津液不足 , 无以滋润肠道致肠道干燥而便秘 ,对此则多治以养
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第 1 期 骆 斌 王琦教授治疗便秘的思路和经验
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5 关于“脾约”的讨论[1 ] 先生对《伤寒论》第 247 条关于“其脾为约”是否
2000 年 1 月第 23 卷第 1 期 北京中医药大学学报
January 2000 , Vol. 23 , No. 1
Journal of Beijing University of TCM
·名师与高徒·
王琦教授治疗便秘的思路和经验
骆 斌
(北京中医药大学 北京 100029)
血益气 ,滋阴通便 。临床多用四物汤合增液承气汤 加减 ,如气虚甚则加补气药生黄芪 、党参等 ,如血虚 甚则加重当归 、生黄芪的用量 ,亦可加阿胶 、熟地等 。 另外由于滋阴药多用易有碍脾胃 ,故应加行气健胃 之品 。不同性别 、不同年龄段的人 ,其体质状况不 同 ,其人便秘之成 、便秘之治亦不同 。如年老之人 , 其便秘之成多以虚为主 ,多因脾肾阳虚 ,津液不足 , 运化乏力 ,故其治则多以滋肾健脾 、补气养血 、润肠 通便 。先生临床喜重用肉苁蓉补肾阳 、益精血 ,润肠 通便 。小儿为纯阳之体 ,由于现今饮食结构的变化 , 如过食高热量 、高脂肪食物 ,使得目前临床小儿便秘 的形成具有明显的特征 ,即多有热积 、脾胃燥热 ,对 此先生喜用芦荟丸加减 ,以泄其脾热 ,通其燥结 。妇 人体质特征多柔弱 ,加之经孕产乳的生理特性 ,宜致 气血津液不足 。故妇人便秘之治则多以补气生血 、 滋阴润燥通便为主 。临床还应视具体病情加减 。总 之 ,对便秘的论治辨体是一个重要环节 ,应在辨体基 础上结合辨证加减用药 ,诚如《温疫论·老少异治论》 所云“: 凡年高之人 ,最忌剥削 。设投承气 ,以一当十 ; 设用参术 ,十不抵一 。盖老年荣卫枯涩 ,几微之气血 易耗而难复也 ,不比少年气血生机甚捷 ,其元勃然 。 但得邪气一降 ,正气随复 。所以老年慎泻 ,少年慎 补”。 2 疏利三焦
便秘较重 ,且病情严重者 ,病人不仅痛苦异常 , 而且还会引发其他疾病 ,甚至导致死亡 ,如诱发冠心 病等 。对此种急症 ,则应急则治其标 。如粪嵌塞 ,即 较多量坚硬或粘腻的粪块停滞嵌塞在直肠壶腹内 , 病人常见有直肠部胀痛难忍伴见烦躁不安 ,精神异 常痛苦 。对于此类急症则应采取应急措施 ,先稳定 病人情绪 ,避免急躁 ,可用开塞露塞肛 、灌肠 。但这 种泻剂如酚酞 、液体石蜡 、甘油等 ,不宜经常使用 ,以 免干扰肠道正常活动和吸收功能 ,同时这种泻剂还 可导致肠壁神经感受细胞应激性降低 ,致使以后肠 道内有足量的粪便也不产生正常蠕动和排便反射 , 久之可形成对泻剂的依赖性 。先生对一些肠蠕动功 能差而致腹胀 、便秘者 ,则多在辨证 、辨体论治的基 础上 ,加用槟榔 、枳壳以除气行滞 。现代药理研究亦 证实其有良好的健胃 、促进消化液分泌和胃肠蠕动 的功能 。有助于减轻肠内异常发酵和促进炎性渗出 物排出 。对消化不良 、脘腹胀满 、大便不利者有较好 疗效 。相当于西药之胃肠动力药 。对麻痹性肠梗 阻 ,先生则用张锡纯之莱菔子汤 ,煎汤一大杯 ,顿服 之 ;对症状较重者加蜣螂 。《本草纲目》认为莱菔子 有 “: 治痰 ,消食 ,除胀 ,利大小便 ,止气痛”之功 。《滇 南本草》则云其有 “: 下气宽中 ,消膨胀 ,攻肠胃积滞 , 治痞块 、单腹疼 。”张锡纯则指出 “: 莱菔子 ,无论或 生或炒 ,皆能顺气开郁 ,消胀除满 ,此乃化气之品 ,非 破气之品 。”蜣螂则有通胃肠燥结之功 。
Ξ骆 斌 ,男 ,36 岁 ,医学硕士 ,主治医师
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北京中医药大学学报 2000 年第 23 卷
们对仲景之三承气汤使用较多 ,其声名也得以“远 扬”。以致有时临床不辨患者之证候 ,不察其人之体 质 ,一俟有大便难 ,便予承气之类 。仲景之所以对大 便难有诸多论述 ,且备有多种方剂 ,即在于大便难有 不同的成因 ,其人有不同的证候 。应辨证施治 ,辨体 论治 。先生常告诫我们 ,学习《伤寒论》不仅在于熟 背条文 、方剂 ,更应领会这种辩证思想和思维方法 。 如先生临床有时用小柴胡汤加减治疗大便难 ,似不 合常理 。而仲景对此早有论述 。如“阳明病 ,胁下鞭 满 ,不大便而呕 ,舌上白苔者 ,可与小柴胡汤 ,上焦得 通 ,津液得下 ,胃气调和 ,身氵戢然汗出而解 。”此大便 难乃因阳明病 ,热郁胸胁 ,肝胆不疏 ,三焦气机不利 , 所以胁下痞满 ,肺与大肠相表里 ,上焦肺气不得宣 通 ,津液不下则下焦大肠传导失常 ,故不大便 。中焦 胃失和降而呕 ,此正是小柴胡汤清解疏利方可治 。 小柴胡汤清解表里 ,疏利三焦 。疏上焦则肺气宣通 , 疏中焦则胃气和降 ,中上得通 ,津液得下而下焦得 利 ,便难自解 。另如妇人产后常出现的三大症之一 , 大便坚 ,呕不能食 ,亦以小柴胡汤主之 。此则因血虚 津亏 ,阳气偏盛于上 ,胃失和降 ,津液下亏 ,肠道失润 所致 ,用小柴胡汤扶正达邪 ,疏利枢机 。从而使气机 调畅 ,阴阳相合则诸症自解 。先生临床治疗大便难 亦常强调这种提壶揭盖的思想 。如先生临床常在辨 证基础上加杏仁 ,或嘱服杏仁露 。杏仁既可宣肺以 利下通 ,又可润肠 。所以说对大便难的论治 ,注意辨 体与辨证相结合是非常必要和有临床价值的 。对小 柴胡治疗大便难应立足于临床具体证候情况和体质 特征 ,对那些燥结症状不明显 、白虎汤证未成 、热郁 胸胁所致的大便难即可用小柴胡汤清解疏利 。小柴 胡汤的临床使用范围非常广泛 ,对其使用 ,先生主张 不应囿于少阳症 ,更不能将小柴胡汤与少阳症等同 。 应从仲景原文及其使用范围 、组方配伍上去理解小 柴胡汤的功用 。至于在小柴胡基础上加减运用则更 为灵活 ,涉及内 、外 、妇 、儿 、五官等各科 ,国内外临床 资料多有报道[1 ] 。 3 健脾助运