鱼精蛋白50抗肝素单位 • 后12小时以上，则不需要注射鱼精蛋白
– 低分子肝素（速碧林）
• 0.6ml硫酸鱼精蛋白能中和大约950IU抗Ⅹa活性的低分子肝素
– 低分子肝素（齐征）：1IU盐酸鱼精蛋白可中和1.6IU的本品
鱼精蛋白：1mg：0.1ml：100抗肝素单位
商品名 药品名称 肝素钠注射液
规格
调整
避免应用，如用剂量减少25%-33% 接受血栓栓塞疾病、不稳定心绞痛以及非Q
波心肌梗塞治疗禁用
剂量减少 25%-33%
无需剂量调整
依诺肝素 （克赛）
2000 AxaIU qd
无需剂量调整
华法林
无需调整剂量
特殊人群中的使用
• 肝功能不全
– LMWH、磺达肝癸钠无需进行剂量调整 – 利伐沙班
– 禁用于伴有凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者 – 达比加群酯
相似的药物，特殊人群中应用不同
特殊人群---肾功能不全
肌酐清除率 （ml/min）
达比加群酯
≤15
20≥x＞15 30≥x＞20 50≥x＞30
＞50
不推荐使用
无需剂量调整 无需剂量调整 监测肾功
利伐沙班
禁用
慎用
无需剂量调整
磺达肝癸钠
低分子肝素钙 （速碧林）
禁用
预防静脉栓塞：1.5mg qd UA/NSTEMI和STEMI：无需 无需剂量调整
IIa
纤维蛋白
肝素类抗凝机制
内源性凝血途径
XIIa
XIa
戊糖
IXa
抗凝血酶III
纤维蛋白原
Douglas B.Cines.Chest 1986;89;420-426
Xa IIa
外源性凝血途径
VIIa 组织因子
纤维蛋白
肝素类抗凝药物的作用机制示意图
普通肝素 平均分子量15000d 有相似的抗Xa与抗IIa活性
少于8h： 60mg（6ml）
8-12h: 30mg（3ml）
速碧林 那曲肝素钙
0.4ml:4100 0.6ml硫酸鱼精蛋白能中和大约 26mg（2.6ml）
AXaIU
950IU抗Ⅹa活性的低分子肝素
齐征
低 分 子 量 肝 素 0.4ml:5000I 1IU盐酸鱼精蛋白可中和1.6IU的 31mg（3.1ml）
续抗凝(2B) 对于活动性癌症患者，推荐持续抗凝(1B；如高出血风险2B)
Kearon C et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e419S–e494S
2. DVT 治疗领域
中国血管外科杂志(电子版)2013年3月第5卷第1期Chin J Vasc Surg(Electronic Version)，March 2013，Vol 5，No．1
NOACs
(New Oral anticoagulants )
利 伐 沙 班
达 比 对于急性DVT或PE，推荐初始注射抗凝治疗(1B)或利伐沙班。
推荐低分子肝素或磺达肝癸钠优于静脉滴注普通肝素(2C)或皮下注射 普通肝素(2B)
对于近端DVT或PE，推荐抗凝治疗3个月优于短期抗凝(1B) 对于首发无诱因的近端DVT或PE患者，如低至中出血风险，推荐持
低分子肝素钠 磺达肝癸钠
0.4ml:5000IU 0.5ml∶2.5mg
2~4：1 3.5 10~24
—
17
• 不同的商品制剂其生产工艺不同，抗Ⅹa活 性特点及其生物利用度、t1/2等药动学特点 不同，因此使用时剂量及疗程应参见药品 说明书，且不同类别的低分子肝素不等效 ，同一疗程中不能互换！
华法林作用机制
2~4
92～95
5～9 肝脏：P450、P-
pg 肾脏1/3，肝脏2/3
利伐沙班的用法用量
适应证
用法用量
疗程
预防膝关节或髋关节置 每次10mg，一日1次 膝关节12天
换术后静脉血栓形成
髋关节35天
治疗DVT或预防复发 每次15mg，一日2次 前21天
每次20mg，一日1次 22天和以后（3个月）
预防AF脑卒中和全身性 每次20mg，一日1次 长期用药 栓塞
注意事项 NSAIDs、右旋糖酐40、糖皮质激素 CYP3A4和P-gp抑制剂：吡咯类抗真菌药 P-gp抑制剂、诱导剂，SSRIs、决奈达隆 药物、食物
治疗中的药物转换
• 从传统抗凝药华法林向NOACs过渡，需充分考虑不同种类 NOACs的药代动力学和药效动力学特点。
抗凝药物临床合理应用
山东省立医院
临床药学科 张雅慧 2015.9.19
血栓形成机制
（动脉 - 高流速、静脉 - 低流速）
动
血流
脉
TM 血小板
PGI2
静
血小板
脉 血流
凝血系统
血栓形成是很多疾病的重要环节
DVT + PE = 静脉血栓栓塞性疾病( VTE)
静脉 肺动脉栓塞 (PE)
• 血凝块移行至肺脏并发生嵌顿 • 大多数血凝块为深静脉血栓
华法林临床应用特点
优势：
服用方便 疗效确定 价格低廉
不足： 需频繁监测INR 影响因素多 依从性差
.
新型口服抗凝药(NOACs)作用机制
单靶点（II a or Xa）
口服IIa因子抑制剂 达比加群（Dabigatran）
TF/VIIa
X
IX
IXa VIIIa
Va Xa
II
口服直接Xa因子抑制剂
利伐沙班 （Rivaroxaban）
深静脉血栓 (DVT)
• 是下肢深静脉中形成的血栓 • 风险因素包括:
• 血管损伤 • 血流淤滞 • 血液高凝状态
动脉
卒中
• 房颤(AF)可引起血栓形成，然 后移行到脑部
• AF 使发生中卒中的风险上升
急性冠脉综合症
急性冠脉综合征 (ACS) 包括不稳定 性心绞痛以及心梗MI – 凝血系统激活参与此过程
3. 房颤卒中预防领域
• 与华法林相比，新型口服抗凝药 物治疗更为有效、安全，方便
1. European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253
• 与华法林相比，NOACs可减少颅 内出血发生
• NOACs无需监测INR
• 鉴于不同研究的异质性，在缺少 直接对比试验的情况下确定哪一 种NOACs为最佳选择是不合适的
相似的药物，用药过量时处理方式不同
药物过量时的解救
• 肝素&LMWH——鱼精蛋白
– 肝素：1mg硫酸鱼精蛋白可中和100U肝素 – 依诺肝素（克赛）
• 8小时内，鱼精蛋白100抗肝素单位可中和低分子肝素100 AxaIU • 8小时以上或需要再次注射鱼精蛋白时，则每100 AxaIU的依诺肝素钠需给予
中和比例 （鱼精蛋白：肝素类药物）
2ml:12500U 1mg：150U肝素
1支药物所需中 和用鱼精蛋白量
83.3mg （ 8.3ml ）
克赛 依诺肝素钠
0.6ml:6000 AxaIU
少于8h： 100抗肝素单位: 100AxaIU；
8-12h: 50抗肝素单位: 100AxaIU 12h以上无需中和
静脉直接 凝血酶抑制剂
2002
静脉间接 Xa抑制剂
2004
口服直接 凝血酶抑制剂
2008
口服直接 Xa抑制剂
IIa
ATIII + Xa
IIa
Xa
ATIII + Xa + IIa
II, VII, IX, X
(Xa > IIa)
(Protein C,S)
ATIII + Xa + IIa
(1:1 ratio)
肝素类的药动学特征
商品名 药品名称
规格
抗Xa/IIa T1/2 作用持续 比值 （h） 时间
克赛
肝素钠 依诺肝素钠
2ml:12500U
1：1
1
3~4
0.6ml:6000AxaIU 4：1 3~5 10~24
速碧林 低分子肝素钙 0.4ml:4100AXaIU 2~4：1 3~4 10~24
齐征 安卓
常见抗凝药物
VK拮抗剂
间接
肝素类 低分子肝素类
多靶点
口服
磺达肝癸钠 非口服 单靶点
利伐沙班 阿哌沙班
达比加群酯
重组水蛭素 比伐卢定 阿加曲班
直接
肝素类抗凝机制
内源性凝血途径
XIIa
XIa
肝素
抗凝血酶III
IXa Xa
外源性凝血途径
VIIa 组织因子
纤维蛋白原
Douglas B.Cines.Chest 1986;89;420-426
肝素类的药效学特征
特征
普通肝素
分子量
15kDa
抗因子Ⅹa/Ⅱa 与血小板结合能力 与血浆蛋白结合能力 鱼精蛋白解救作用
临床监测
1:1 强 强 显效 需要
LMWH
4~6.5kDa 2~4:1 弱 弱
作用不明显 一般不需要
磺达肝癸钠
1.7kDa 只作用于Ⅹa
极弱 极弱 无 不需要
苏定冯，陈丰原。心血管药理学。北京：人民卫生出版社，2010:522
传统凝血模式分为内源性及外源性凝血途径
内源性途径
XIIa
外源性途径
VIIa 组织因子
XIa
IXa
VIIIa
Xa Va
纤维蛋白原
Dunn CJ, et al. Drugs. 2000(60) 1: 203-237
IIa
纤维蛋白
抗凝药物
1930s
普通肝素