特殊用药/备药：阿托品 麻黄碱 硝酸甘油 乌拉地尔 异丙肾上腺素
监护计划：ECG NIBP SP02 ETC02 IBP CVP 血气电解质 尿量
麻醉管理要点：
其
他
麻醉适应症：经过评估 无/有 相对麻醉禁忌 无/有 绝对麻醉禁忌
麻醉注意问题：维持呼吸、循环稳定，发现问题，及时处理
其他：
麻醉医嘱：麻醉前常规准备 禁食 h 禁饮 h
术前用药
其他：
麻醉医师：年月日
麻醉术后随访记录
体 征
术后第一天
术后第二天
术后第三天
恶 心
有□无□
有□无□
有□无□
呕 吐
有□无□
有□无□
有□无□
头 痛
有□无□
有□无□
有□无□
眩 晕
有□无□
有□无□
有□无□
尿潴留
有□无□
有□无□
有□无□
腰 痛
有□无□
有□无□
有□无□
喉 痛
有□无□
有□无□
有□无□
声 嘶
有□无□
屏气试验：＞30秒 、＜20秒；
肌力肌感觉：上/下肢 1无异常 2左/右感觉异常 3左/右肌力减退
实
验
室
血Rt:RBC: ×1012/L；Hb： g/L；Hct： % ；PLT： ×109/L；WBC： ×109/L；
血型：A B AB O Rh( ) 凝血检查：正常/异常 血糖值：（ ）mmo1/L 血K+：（ ）mmo1/L
肺功能：正常 异常
预测有无困难气道： 无 可疑 有
麻
醉
计
划
麻醉方式：全身麻醉 腰硬联合 硬膜外 腰麻 骶管麻醉 神经阻滞（臂丛/颈丛）局麻+基础
诱导用药：咪唑安定 丙泊酚 依托咪酯 芬太尼 顺式阿曲库铵 维库溴铵 琥珀酰胆碱
维持用药：丙泊酚 芬太尼 瑞芬太尼 顺式阿曲库铵 维库溴铵 异氟醚
局麻用药：利多卡因 布比卡因 罗哌卡因
治疗用药史：抗凝药 降压药 β－阻滞剂 皮质激素 洋地黄 降糖药 其他
体
检
一般状况：差 尚可 一般 好 身高：cm 体重：kg
BPmmHg PR次/分 RR次/分 T℃
精神行为：正常 嗜睡 昏迷 烦躁 谵妄 认知障碍
头颈部：无异常 / 疤痕 / 颈短 / 颈部肿块 / 后仰困难
口腔：张口cm； 牙齿： 正常 / 松动（ ）假牙（ ）缺牙（ ）
Mallampati 评级：I II III Ⅳ； 甲颏距离： ＜6cm 正常
相关病史：有 / 无 颌面部损伤、气管压迫移位、睡眠呼吸暂停综合症、肢端肥大、
先天畸形、风湿性关节炎 其他
胸：正常 桶状胸 佝偻胸 腹：一般 大腹 蛙状
脊柱：正常 侧弯 强直 驼背 其他
心肺听诊：正常 杂音（S D 级）呼吸音粗 干啰音 湿啰音 痰鸣音 哮鸣音 其他
肝功：正常/异常 肾功：正常/异常 电解质：正常/异常 尿Rt：正常/异常
大便Rt:正常/异常
ECG：正常/异常 X－ray：正常/异常 甲肝（ ） 乙肝（ ） 丙肝（ ）抗HIV（ ）梅毒（ ）
其他检查：
评
估
ASA分级：Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ E
心功能分级：Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 正常
高血压分期：Ⅰ Ⅱ Ⅲ 血压正常
有□无□
有□无□
肺 炎
有□无□
有□无□
有□无□
发 绀
有□无□
有□无□
有□无□
肺不张
有□无□
有□无□
有视及风险评估记录单
一般情况
姓名： 性别：（男/女）年龄： 岁 科室： 床号： 住院号：
术前诊断：
拟行手术：择期/急诊
简要病史
既往史：高血压 脑血管意外 冠心病 哮喘 慢支炎 肝炎 肾病 出血性疾病
过敏性疾病 糖尿病 其他
过敏史：有 / 无 手术麻醉史：有 / 无 是否怀孕：是 / 否
输血史：有 / 无 是否月经期：是 / 否 个人史：烟□ 酒□ 其他