第二单元解热、镇痛、抗炎药及抗痛风药非甾体抗炎药（NSAID）一、药理作用与临床评价（一）作用特点通过抑制环氧酶（COX），减少炎症介质——抑制前列腺素（致痛物质）和血栓素的合成——镇痛。

通过作用于下视丘体温调节中枢引起外周血管扩张，皮肤血流增加，出汗，使散热增加——解热。

COX有两种同工酶：COX-1和COX-2。

COX-2——引起炎症反应。

COX-1——在人体组织存在，具有生理作用。

①胃壁COX-1促进胃壁血流、分泌黏液和碳酸氢盐以中和胃酸，保护胃黏膜不受损伤。

②血小板COX-1使血小板聚集和血管收缩。

肾组织内同时具有COX-1和COX-2，共同维护生理功能。

1. 水杨酸类——阿司匹林、贝诺酯。

2.乙酰苯胺类——对乙酰氨基酚——轻中度骨性关节炎首选。

抗炎效果较弱。

还可用于：中、重度发热；轻、中度疼痛，如头痛、肌痛、痛经、关节痛、癌性疼痛。

3.芳基乙酸类——吲哚美辛、双氯芬酸、舒林酸。

①吲哚美辛——风湿病的炎症疼痛及急性骨骼肌损伤，急性痛风性关节炎、痛经等疼痛。

高热。

②双氯芬酸——急、慢性关节炎和软组织风湿所致疼痛，以及创伤后、术后的疼痛、牙痛、头痛等。

解热。

痛经及拔牙后止痛。

4.芳基丙酸类——布洛芬、萘普生。

布洛芬用于——①慢性关节炎的关节肿痛；②软组织风湿疼痛，如肩痛、腱鞘炎、肌痛及运动后损伤性疼痛；③急性疼痛，如手术后、创伤后、牙痛、头痛；④解热。

5. 1，2-苯并噻嗪类——又称昔康类，对COX -2的抑制作用比COX-1强，有一定的选择性——吡罗昔康、美洛昔康。

6.选择性COX -2抑制剂——塞来昔布、尼美舒利、依托考昔。

（记忆TANG：你美不美？依托考试和比赛来确定）（二）典型不良反应1.最常见——胃肠道反应，包括：胃十二指肠溃疡及出血、胃穿孔等——COX-1有关。

2.凝血障碍——血小板减少、再性障碍性贫血。

3.【补充TANG】阿司匹林——水杨酸反应。

4.过敏反应——阿司匹林——哮喘。

5.肝坏死、肝衰竭——【补充TANG】瑞夷综合征。

【马上小结TANG】阿司匹林5大不良反应1.胃肠道反应2.凝血障碍3.水杨酸反应4.过敏5.瑞夷综合征——为您扬名易！TANG阿司匹林口诀——TANG非甾体抗炎，抑制环氧酶，解热又镇痛，抗炎抗风湿。

抑制血小板，防治血栓塞，不良反应多，为您扬名易。

6.肾功能受损——由于肾脏同时具有两种COX，因此某些NSAID类药导致下肢浮肿、血压升高、电解质紊乱，甚至一过性肾功能不全。

7.塞来昔布——类磺胺过敏反应——易致药热、药疹、瘀斑、中毒性表皮坏死松解症、猩红热样疹、荨麻疹或巨疱型皮炎或产生剥脱性皮炎而致死。

8.COX-2选择性抑制剂——可避免胃肠道损害，但促进血栓形成——心血管不良反应。

9.尼美舒利——肝损伤：肝酶升高、黄疸。

（三）禁忌证1.妊娠及哺乳期。

12岁以下儿童禁用尼美舒利。

2.[教材太冗繁，暂从简]消化道出血、活动性消化性溃疡、严重血液系统异常（血友病或血小板减少症）、严重肝、肾、心功能异常者。

二、用药监护（一）发热首选对乙酰氨基酚；镇痛首选对乙酰氨基酚或阿司匹林，不能奏效再用萘普生。

（二）权衡利弊（1）有胃肠道病史者——选择性COX-2抑制剂；有心肌梗死、脑梗死病史患者则避免使用选择性COX-2抑制剂。

（2）一种药足量使用1～2周后无效才更改为另一种。

避免两种或两种以上同时服用，因其疗效不叠加，而不良反应增多。

（3）不宜空腹服用。

服药期间应戒酒——乙醇可致出血和出血时间延长；（4）阶梯式加量、阶梯式渐次减量。

（三）对创伤性剧痛和内脏平滑肌痉挛引起的疼痛（痛经除外）——中枢神经系统镇痛药（第一章）。

对急性疼痛——对乙酰氨基酚+麻醉性镇痛药。

一、药理作用与临床评价（一）作用特点——顺序调整TANG。

（1）抑制尿酸生成药。

（2）促进尿酸排泄药。

（3）促进尿酸分解药。

（4）抑制粒细胞浸润——选择性抗急性痛风性关节炎药。

1.抑制尿酸生成药【别嘌醇】（1）别嘌醇及其代谢物均能抑制黄嘌呤氧化酶，阻止尿酸生成。

（2）防止尿酸形成结晶并沉积在关节及其他组织内（3）抗氧化，减少再灌注期氧自由基的产生。

2. 别嘌醇——适用于：①血尿酸和24h尿尿酸过多；②有痛风结石、泌尿系统结石，不宜应用促进尿酸排出药者。

③预防痛风关节炎的复发。

【非布索坦】（1）对氧化型和还原型的黄嘌呤氧化酶均有显著抑制作用，作用更强大和持久。

（2）更安全。

2.促进尿酸排泄药——丙磺舒、苯溴马隆。

抑制肾小管对尿酸盐的重吸收，使尿酸排出增加；亦促进尿酸结晶的重新溶解。

苯溴马隆——需在痛风性关节炎急性发作症状控制后方能使用。

3.促进尿酸分解药——拉布立酶和聚乙二醇尿酸酶（新进展，了解）。

4.选择性抗痛风性关节炎药——秋水仙碱——控制关节局部疼痛、肿胀及炎症反应。

用于痛风急性期、痛风关节炎急性发作和预防。

5.机制：（1）抑制粒细胞浸润和白细胞趋化。

（2）抑制磷脂酶A2,减少单核细胞和中性白细胞释放前列腺素和白三烯。

（3）抑制局部细胞产生IL-6。

6.（二）典型不良反应1.抑制尿酸生成药——别嘌醇：皮疹、过敏、剥脱性皮炎、血小板计数减少、少尿、尿频、间质性肾炎。

黄嘌呤肾病和结石。

2.促尿酸排泄药——丙磺舒、苯溴马隆：尿频、肾结石、肾绞痛、风团、皮疹、斑疹、皮肤潮红、瘙痒、脓疱、痛风急性发作。

3.抗白细胞趋化药——秋水仙碱：（1）泌尿系统损伤——尿道刺激症状，如尿频、尿急、尿痛；晚期中毒症状：血尿、少尿、肾衰竭，严重者可致死。

（2）骨髓造血功能抑制，如粒细胞和血小板计数减少、再生障碍性贫血。

7.（三）禁忌证1.妊娠及哺乳期。

2.肾功能不全者，伴有肿瘤的高尿酸血症者，使用细胞毒的抗肿瘤药、放射治疗患者及2岁以下——禁用丙磺舒。

3.痛风性关节炎急性发作期，有中、重度肾功能不全或肾结石者——禁用苯溴马隆。

4.骨髓增生低下及肝肾功能不全——禁用秋水仙碱。

8.（一）按分期给药（1）缓解期——别嘌醇。

（2）慢性期——长期（乃至终身）抑制尿酸合成，并用促进尿酸排泄药（苯溴马隆和丙磺舒）。

（3）急性发作期、病情突然加重或侵犯新关节——非甾体抗炎药（阿司匹林及水杨酸钠禁用）和秋水仙碱，效果差或不宜应用时考虑糖皮质激素。

9.（二）谨慎选用秋水仙碱！（1）肌炎和周围神经病变——不作长期预防药。

（2）肾毒性、经肝脏解毒——老年人及肝肾功损害者应减量。

（3）长期服用可致可逆性维生素B12吸收不良；与维生素B6合用可减轻毒性。

（4）尽量避免静脉注射和长期口服给药，即使在痛风发作期也不要静脉和口服并用。

静脉注射只用于禁食患者，如手术后痛风发作。

药物一定要适量稀释，在10～20min内注入，否则会引起局部静脉炎。

10.（三）痛风关节炎急性发作期禁用抑酸药——别嘌醇（1）在急性期应用无直接疗效，且使组织中尿酸结晶减少和血尿酸水平下降速度过快，促使关节痛风石表面溶解而加重炎症，引起痛风性关节炎急性发作。

（2）可能诱发痛风——应与小剂量秋水仙碱联合应用。

（四）依据肾功能遴选抑酸药或排酸药（1）肾功能正常或轻度受损——苯溴马隆；尿尿酸≤600mg/24h——丙磺舒；（2）尿尿酸≥1000mg/24h，肾功能受损、有泌尿系结石史或排尿酸药无效——别嘌醇。

（3）服药期间应摄入足量水，并补充碳酸氢钠以维持尿呈碱性，防止形成肾结石，必要时同服枸橼酸钾。

11. 1.下列不属于双氯芬酸适应证的是A.急、慢性关节炎B.癌痛C.术后疼痛D.成人及儿童发热的解热E.牙痛3第一节镇咳药一、药理作用与临床评价轻度咳嗽有利于排痰，无需应用镇咳药；痰液较多，单用镇咳药将使痰液滞留在气道。

因此，只有在无痰或少痰而咳嗽频繁、剧烈时适宜应用镇咳药。

分为：（1）中枢性镇咳药：选择性地抑制延髓咳嗽中枢，包括右美沙芬、喷托维林、可待因等。

（2）外周性镇咳药：通过抑制咳嗽反射弧中感受器、传入神经、传出神经中任何一个环节而发挥镇咳作用，有苯丙哌林、甘草合剂、咳嗽糖浆。

（一）作用特点 1.右美沙芬抑制延髓咳嗽中枢——中枢镇咳。

无镇痛作用。

不抑制呼吸，未见耐受性和成瘾性。

用于感冒、咽喉炎以及其他上呼吸道感染时的干咳。

2.可待因（1）类似吗啡，作用于吗啡受体，选择性直接抑制延髓咳嗽中枢，镇咳作用强而迅速。

（2）抑制支气管腺体的分泌，使痰液黏稠，难以咳出。

（3）中枢性镇痛、镇静作用。

适用于剧烈干咳和刺激性咳嗽（尤其适合于伴有胸痛的剧烈干咳）、中度以上疼痛、局麻或全麻时镇静，具有成瘾性。

不宜用于痰多、痰液黏稠者。

4.苯丙哌林——外周。

阻断肺-胸膜的牵张感受器产生的肺迷走神经反射；罂粟样平滑肌解痉作用。

镇咳作用为可待因的2～4倍。

无麻醉作用，不抑制呼吸，不引起胆道和十二指肠痉挛，不引起便秘，无成瘾性，未发现耐受性。

（二）典型不良反应1.中枢性镇咳药（右美沙芬、可待因、喷托维林、福尔可定常见幻想；可待因——依赖性、呼吸微弱或不规则。

2.外周性镇咳药（苯丙哌林）一过性口腔和咽喉部麻木感。

（三）禁忌证 1.妊娠期 2.昏迷、呼吸困难、有精神病史者。

（四）药物相互作用可待因及右美沙芬与阿片受体阻断剂合用，可出现戒断综合征，如新生儿过度啼哭、打喷嚏、打呵欠、腹泻等。

二、用药监护（一）依据咳嗽的性质、表现和类型选择用药（二）注意镇咳药的安全性1.可能出现嗜睡，不可高空作业、驾驶汽车。

2.可待因过量使用可产生兴奋和惊厥，也有成瘾性。

哺乳期应选用最低剂量——否则容易出现极度困倦，呼吸困难。

（三）镇咳药应避免用于慢性肺部感染（可能引起痰液增稠和在呼吸道滞留）；也避免用于哮喘患者（可能增加呼吸抑制风险）。

（四）伴有痰液者应与祛痰药联合用药——司坦类黏液调节剂如羧甲司坦，或祛痰剂如氨溴索，以降低痰液黏度，使痰液易于排出。

4第二节祛痰药一、药理作用与临床评价（一）作用特点——分为五类：（1）多糖纤维素分解剂：溴己新、氨溴索。

促使黏膜痰中酸性黏蛋白纤维裂解，导致糖蛋白肽链断裂，形成小分子物，减低痰液的黏稠度。

（2）黏痰溶解剂：乙酰半胱氨酸。

吸入后与黏蛋白的双硫键结合，可使黏蛋白分子裂解，降低痰液的黏稠度，使黏性痰液化而易于咳出。

不仅能溶解白色黏痰，也能溶解脓性痰。

对于一般祛痰药无效者，仍然有效。

（3）含有分解脱氧核糖核酸（DNA）的酶类：糜蛋白酶、脱氧核糖核酸酶。

促使脓性痰中DNA分解，使脓痰黏度下降。

（4）黏痰调节剂：羧甲司坦、厄多司坦。

①分裂黏蛋白、糖蛋白多肽链上等分子间的双硫键，使分子变小，降低痰液黏度。

②增加黏膜纤毛转运，增加痰液的排出。

③在细胞水平上影响支气管腺体的分泌，使低黏度的唾液黏蛋白分泌增加，而高黏度的岩藻黏蛋白生成减少，从而降低痰液的黏滞度。

（5）表面活性剂：降低痰液表面张力以降低痰液黏稠度，易于咳出。

如：愈创甘油醚。

（三）禁忌证：1.妊娠初期、哺乳期；2.胃炎、胃溃疡；3.严重肝、肾功能不全者。