受理编号条形码
抵押登记
上海市不动产登记申请书
登记种类：面积单位：□平方米□公顷（□亩）
约定预告登记：□双方□单方
不动产类型
□土地□房屋□森林、林木□海域□构筑物□其他______
坐落
面积
权利价值
抵押方式
债权数额
债务履行期限
至
抵押权人
抵押人
(或原抵押权人)
国籍/户籍
国籍/户籍
身份证件名称
身份证件名称
证件号码
证件号码
联系电话
联系电话
联系地址
联系地址
代理人
代理人
身份证件名称
身份证件名称
证件号码
证件号码事项
本申请人对填写的上述内容及提交的申请材料的真实性负责。如有不实，申请人愿承担法律责任。
特此承诺。
抵押权人：抵押人（或原抵押权人）：
代理人： 代理人：
申请日期：
上海市自然资源确权登记局制