体格检查：T℃、P次/分、R次/分、BPmmHg、体重Kg
皮肤情况：□正常 □异常：
管道情况：□无 □有：
出入院诊断：
出院时疗效判断：□痊愈 □好转 □转院 □自动出院 □死亡 □其它
出院指导及随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是□否 原因
评估时间评估护士签名经治医师签名护士长签名
护理记录单
科室床号姓名性别年龄住院号
收集资料时间提供资料者
评估护士签名主管医师签名护士长签名
住院病人护理再评估表
科室床号姓名性别年龄住院号
病情变化时评估
由普通病例转变成危重症病例：□否□是原因：
患者目前情况：
意识状态：□清醒□嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
体格检查：T℃、P次/分、R次/分、BPmmHg、体重Kg皮肤情况：□正常 □异常：
呼吸系统：□无 □有：
消化系统：□无 □有：
神经系统：□无 □有：
护理方面：①管道脱落：□无□有；②坠床：□无 □有；③跌倒：□无 □有；④压疮：□无 □有；⑤走失：□无 □有；
其
它
患者及家属注意事项：
护理计划:：
评估等级：□一般□病重□病危处置结果□普通病房□重症监护室
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
会诊：□否 □是：会诊科室（□院内、□院外）
转科：□否 □是：□转科、□转院
评估等级：□一般□病重□病危
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
评估时间评估护士签名经治医师签名护士长签名
出院前评估
出院时患者情况：
意识状态：□清醒□嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
管道情况：□无 □有：
重要的辅助检查阳性体征：□无 □有：
观察病情：□及时 □不及时 原因
执行医嘱：□及时 □不及时 原因
输血：□及时 □不及时 原因
医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时 □不及时 原因
病情危重或发生变化，医患沟通：□良好 □欠佳 □没有沟通 □无法沟通 □其它
对心理不稳定患者进行心理干预：□是 □否 原因：
大小便：□正常 □异常：
意识状态：□清醒□嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它：
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它：
体格检查：T℃、P次/分、R次/分、BPmmHg、体重Kg.
皮肤情况：□正常 □异常：
管道情况：□无 □有：
重要的辅助检查阳性体征：□无 □有：
风险因素评估
心脑血管：□无 □有：
日期
时间
护 理 记 录
护士签名
护理计划单
科室床号姓名性别年龄住院号
开始时间
护理诊断
护理目标
护理措施
签名
效果评估
停止日期
签名
住院病人护理风险评估表
科室床号住院号
一般资料
姓名性别年龄职业民族
初步诊断入院时间
入院方式：□步行□轮椅□平车□背入第次入院
联络人电话与患者关系态度：□关心 □不关心□过于关心□无人照顾
基
本
情
况
评
估
主诉：
过敏药物或食物：□未发现□有：
手术外伤史：□无 □有：
个人特殊嗜好：□无 □有：
家族遗传及传染病史：□无 □有：