基层法律服务工作者年度考核表
申请人姓名
执业证号
申请人情况
性别
年龄
族民
政治面貌
文化程度
业专
健康状况
身份证号
居所地址
执业机构
电话编邮
何时执业
执业方式
参加培训情况
在本所年度考核结果
上年度考评结果
申请人年度执业情况
担任常年法律顾问
家
见证
件
诉讼代理
民事诉讼代理
件
解答法律咨询
人次
经济诉讼代理
件
代写法律事务文书
份
负责人：审查机关（章）年月日
登记机关考核意见
日年月负责人：登记机关（章）
考核结果
经办人：（注：如暂缓请注明原因和整改要求）
备注
说明
此表填报一式二份。申请人通过年度考核后，此表并入申请人原执业登记档案，分别存登记机关和申请人所在地县级司法局。
行政诉讼代理
件
提供法律援助
件
非诉讼法律事务代理
件
其他业务
件
主持调解纠纷
件ห้องสมุดไป่ตู้
协助开展基层司法行政工作
工作日
协助办理公证
件
年度业务收费总额
万元
申奖请惩人情年况度
受过何种奖励
事由
受过何种行政处罚
事由
受过何种所内处分
事由
申请人有无右列情形
1.违反执业纪律或有关管理规定正在接受司法机关或本所查处（事由）
2.有犯罪嫌疑正被公安机关或司法机构立案查处（事由）
3.采用弄虚作假手段企图骗取通过年度执业考评
4.因患病或其他原因已连续停止执业6个月（事由）
5.其他需说明的情况
湖北省司法厅制
总结工作请人个人年度申
日年：申请人（签名）月
基层法律服务所对申请人年度鉴定意见
月：主任（签名）鉴定机构（章）年日
县级司法局审查意见
日月审查机关（章）年负责人：
地级司法局审查意见