产科DIC大出血的麻醉处理
2017年2月病例讨论
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病史简述
• 患者女，39岁，体重40Kg，因“停经36周+5天，下腹阵痛3小时余， 阴道流液45分钟”入院。
• 诊断：1、妊娠合并子宫疤痕；2、孕3产1宫内妊娠36周+5天 早产临 产；3、胎儿窘迫。
• 拟急诊送手术室行子宫子宫下段剖宫产术。 • 2017-1-14 00：25送手术室，入室后因产妇宫缩较强，宫口开全，于
较正常高2倍以上。
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产科DIC临床表现
• 1.明显而严重的术野出血、阴道出血为其主 要表现。
• 此时产科医生考虑宫腔球囊止血效果不理想，并 有可能子宫疤痕处裂伤，需立即行剖腹探查术。
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• 5:30行剖腹探查，子宫次全切除术。此时仍见手 术切口和会阴伤口渗血不止。
• 06:00输注红细胞3U及血浆300ml，并给予去甲肾 上腺素维持血压在90~130/50~70mmHg,心率65100次/分。查患者四肢冰冷，面色苍白。尿量约 50ml。
瘤、病理产科、大型手术及创伤等；
•
2、有以下二项以上临床表现：
•
1）严重或多发性出血倾向；
•
2）不能用原发病解释的微循环障碍或休克；
•
3）广泛性皮肤、粘膜栓塞肺、肾、脑等脏
器功能衰竭；
•
4）抗凝治疗有效。
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DIC诊断的一般标准
• 3、实验室检查符合以下条件：
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原因分析
• 本例患者特点：1）疤痕子宫；2）经阴道急产；3）营养不良。以上原因都 有可能导致产后DIC的发生。
• DIC不是一种独立的疾病，而是某些临床已明确诊断的疾病伴有的、以广泛 血管内凝血和出血倾向为特征的中间发病环节或并发症。DIC是指在某些致 病因子作用下，凝血因子和血小板被激活，大量凝血物质进入血循环，引起 血管内微血栓形成，同时或继发纤溶亢进，从而出现器官功能障碍、出血、 贫血甚至休克的病理过程，主要特征为凝血功能失常。其临床特点多变，实 验室诊断方法也不统一，目前尚无一个确定的治疗方案，常规的一些治疗方 法如肝素的使用，都未经过严密的科研论证。以前称之为消耗性凝血，实际 上DIC过程中消耗的成分并不多见，在整个妊娠过程中均可因不同的疾病而 并发DIC，尤其是在孕晚期及分娩期发生最多，是严重影响孕产妇生命的一 种严重并发症。
聚体水平较正常增高4倍以上（阳性）；
•
D.PT延长或缩短3s以上（肝病>5s），APTT延长或缩短10s以上；
•
E.AT-Ⅲ活性<60%（不适用于肝病）或蛋白C（PC）活性降低；
•
F.血浆纤溶酶原抗原（PLg：Ag）<200mg/L
•
G.因子Ⅲ：C<50%（肝病必备）；
•
H.血浆内皮素-1（ET-1）水平>800mg/L或凝血酶调节蛋白（TM）
25mg，氯胺酮100mg，5:32顺利完成插管，麻醉 维持：瑞芬太尼泵注+1~1.5%七氟烷吸入+罗库溴 铵分次静推维持麻醉；术中泵注去甲肾上腺素维 持血压，维持术中血压在90~130/50~70mmHg, 心率65-100次/分。 • 11:55带管送ICU继续治疗。大约21:00产妇清醒 并拔除气管导管，生命体征平稳。 • 2）术中总共输入晶胶体约5980ml，红细胞悬液 10.5u，新鲜冰冻血浆1000ml，冷沉淀10U。
• 11:55带管送ICU继续治疗。大约21:00产妇清醒并拔除气 管导管，生命体征平稳。
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问题
• 1、对此产妇需剖腹探查，应选择何种麻醉 方式？选择何种麻醉药品？为什么？
• 2、产后产妇凝血功能异常的原因?如何处 理？
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次产妇麻醉经过
• 麻醉过程： • 1）5:30行麻醉诱导：舒芬太尼15ug，罗库溴铵
• 04:20行宫腔内放置球囊压迫止血，此时估计出血 2000ml，测血压89/51mmHg。心率：108次/分
• 04:37复查血常规示： HGB 66g/L，血小板 84×10E9/L
• 放置球囊后仍见产妇阴道有活动性出血，子宫收 缩差，测血压81/50mmHg，心率：110次/分，尿 量不详，此时估计出血2200ml。
• 产科DIC的特点是起病快、突然，发展迅速，以羊水栓塞、胎盘早期剥离、 重症妊高征多见。一旦发生DIC 应积极结束分娩，去除子宫内容物，阻断外 源性凝血物质，病情可迅速好转，自然缓解。必要时不失时机的使用抗凝剂 防止DIC 的发展。
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DIC诊断的一般标准
•
1、在易致DIC的基础疾病，如感染、恶性肿
00:43经阴道分娩一女活婴，娩出婴儿后测血压 100/83mmHg，心率 82次/分。在缝合会阴伤口时阴道及宫腔活动性出血，查子宫收缩欠 佳；急查血常规示：HGB 112g/L，血小板 107×109/L。继续予伤口 缝合，并加强子宫收缩。
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• 02:19见会阴伤口继续渗血不止，02:30给予开放 双管，输血、抗休克治疗。
• 9：24予输注冷沉淀10u，血浆400ml，红细胞4.5u。 此时患者四肢稍暖，面色稍苍白，伤口渗血减少。
• 10:03复查血常规示血红蛋白36g/L,血小板33×10E9/L。
• 10：59复查凝血功能：PT 25.5s，INR 2.13，APTT 69.3s，FIB 0.45，TT 29.9s ，D-二聚体 2.75mg/L 。
•
1）同时有下列三项以上实验异常：
•
A.血小板计数＜100×10E9/L（白血病、肝病<50×10E9/L）或呈
进行性下降或下列二项以上血小板活化分子标志物血浆水平增高；
•
B.血浆纤维蛋白原含量<1.5g/L（肝病<1.0g/L，白血病<1.8g/L）
或>4.0g/L或进行性下降；
•
C.3P试验阳性，或血浆FDP>20mg/L（肝病>60mg/L）或血浆D-二
• 6:10复查凝血功能示：凝血酶原时间（PT） 27s， 国际标准值(INR )2.25，部分凝血活酶时间 （APTT）56.2s，纤维蛋白原（FIB）测不出，凝 血酶时间（TT）77s。
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• 7:45测凝血功能，APTT 60.1s,D-二聚体3.81mg/L，PT、 FIB、TT测不出。当时听诊双肺呼吸音清，未闻及湿罗音。