院感科监测检查制度1、对各临床科室、供应室无菌间、诊室的空气细菌，每月监测一次。

2、对各个科室使用的消毒剂：含氯消毒液等易挥发的每日监测浓度；稳定的如戊二醛每周监测浓度，使用中的消毒剂，灭菌剂每月进行微生物污染监测。

3、对各个科室使用中的紫外线灯强度，每半年监测一次。

4、对各科室及治疗室物体表面和医护人员的手污染细菌，每月监测一次。

5、对供应室压力蒸汽灭菌，每锅均用化学指示剂监测，并有记录，每月生物监测一次。

6、对无菌物品，每月作一次无菌检验。

7、对一人一用一消毒或灭菌，每半月调查一次。

医院感染控制制度1、布局合理，诊疗室和清洗消毒室须单独设立，并有明显标志。

2、口腔诊室内应当保证环境整洁，每日对口腔诊室、清洗消毒室进行清洁、消毒；对可能造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁、消毒处理。

每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。

3、诊室空气每日用紫外线照射消毒1次并记录。

紫外线强度每半年监测1次。

4、牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁、消毒。

漱口孟保持清洁，每日用500 mg/l 健之素消毒溶液刷洗2次。

5、医务人员进行口腔诊疗操作时，应当戴口罩、帽子，可能出现病人血液、体液喷溅时，应当戴护目镜。

每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒。

6、医务人员戴手套操作时，每治疗一个病人应当更换一付手套并洗手或者手消毒。

7、每次治疗开始前和结束后及时踩脚闸冲洗管腔30秒，减少回吸污染。

8、进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或者灭菌”的要求。

9、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌。

10、凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消毒。

11、消毒与灭菌后的口腔诊疗器械应注明消毒日期、有效期。

12、器械应使用加酶洗液清洗，对结构复杂、缝隙多的器械，应当采用超声清洗。

13、麻醉药品开封后，使用时间不得超过24h，抽出的药液保存时间不得超过2h。

14、无菌镊子罐采用干式保存，每4小时更换一次，若有污染随时更换，清洗后放入烤箱内灭菌。

15、夹片器应一用一消毒，干燥保存备用。

16、灭菌效果监测采用工艺监测、化学监测和生物监测。

工艺监测包括灭菌物品、洗涤、包装质量合格；灭菌物品放置灭菌器的方法合格；灭菌器的仪表运行正常；灭菌器的运行程序正常。

17、干烤箱、高压蒸汽锅每月进行生物监测1次。

干烤箱、高压蒸汽灭菌器每锅灭菌物品要有登记。

18、新灭菌设备和维修后的设备在投入使用前，进行生物监测合格后，方可投入使用。

19、在设备灭菌操作程序、灭菌物品包装形式和灭菌物品重量发生改变时，应当进行生物监测。

20、对诊室空气、物体表面、医务人员手、口腔器械每季度进行一次消毒效果监测并记录。

21、医疗废弃物统一回收焚烧处理。

回收记录本要求科室与回收人员双方签字并保存三年。

一次性无菌医疗用品管理制度1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由医院统一集中采购。

2、购置的产品必须有以下证照：（1）医疗器械生产企业许可证（省级），加盖企业鲜章，药品监督局发；（2）医疗器械产品注册证（省级），加盖企业鲜章，药品监督局发；（3）产品质量检验合格证（厂家或检验部门）加盖企业鲜章；（4）计量器具许可证（省级），加盖企业鲜章，剂量局发；（5）国家进出口医疗器械产品注册证（进口产品），加盖企业鲜章并有中文翻译；（6）加盖企业鲜章和企业法定代表人章或签字的企业法定代表人的授权书原件，委托授权书应明确授权范围；（7）销售人员的身份证。

3、每次购置，采购部门必须进行质量登记。

订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期、产品标识、灭菌标识、失效期等，进口的无菌医疗用品应有灭菌日期和失效日期等中文标识。

4、专人负责建立登记账册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品、批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号，供需双方经办人姓名等到。

5、物品按规范存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。

6、一次性医用物品在无菌区外开箱，中包装进入无菌间。

7、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。

8、使用时若发生热原反应，感染或其他异常情况，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染科、护理部、采购部门。

9、一次性使用无菌医疗用品后必须进行消毒、毁形或焚烧（按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理），禁止重复使用和回流市场。

10、用后的锐器（针头、穿刺针等到）放入防渗漏、耐刺的容器内，并作无害化处理。

11、医院感染科履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。

院内感染管理制度1、本院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理规范》的有关规定。

2、医院将建立健全感染监控组织，成立医院感染管理小组，配备专（兼）职人员，并认真履行职责。

3、院感科定期深入各科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。

4、分析评价监督资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率。

5、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。

6、各科室要制定感染监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并作为科室评审的重要条件，定期或不定期进行核查。

7、对医务人员的消毒、隔离技术操作进行定期考核与评价。

8、建立感染控制的在职教育制度，对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。

9、须建立特殊区域（如消毒供应室、治疗室）保洁、消毒或无菌的监控制度的措施，定期检查。

院内感染监测登记报告制度1、认真贯彻执行国家卫生部院内感染控制标准及有关规定，建立健全院内感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。

2、临床各科医师，要熟悉院内感染分类诊断标准，并不断加强有关院内感染的基础理论学习，不断提高院内感染控制的水平。

3、发现院内感染病例或暴发流行时，应立即按规定程序报告，及时进行隔离治疗，采取相应的防范措施。

4、感染病例调查表，由各科医师填写，兼职医师、护士、专职人员负责核对，共同完成。

填写院内感染病例登记表时，应字迹清楚，项目齐全。

感染病例报表由兼职医师每周星期一报医务科。

5、感染病例的报告应做到不漏报、不错报。

院内感染监测制度1、对各临床科室、供应室无菌间、手术室的空气细菌，每月监测一次。

2、对各个科室使用的消毒剂：含氯及过氧乙酸等易挥发的每日监测浓度；稳定的如戊二醛每周监测浓度，使用中的消毒剂每季度，灭菌剂每月进行微生物污染监测。

3、对各个科室使用中的紫外线灯强度，每半年监测一次。

4、对各科室及治疗室物体表面和医护人员的手污染细菌，每月监测一次。

5、对供应室压力蒸汽灭菌，每锅均用化学指示剂监测，并有记录，每月生物监测一次。

6、对无菌物品，每半年作一次无菌检验。

7、对一人一用一消毒或灭菌，每半月调查一次。

院内感染监测反馈制度1、感染病例调查表由科室监控人员负责填写。

发现感染病例后要认真填写调查表和周报表，交医务科，由医务科去病案室复查核对，相符后，将感染数字及感染部位、漏报率等项反馈到各科室，每季一次。

2、全院各科室进行物体表面的细菌总数、致病菌、空气、消毒液、有专职人员抽样，专职人员进行化验，每半年一次。

重点科室如手术室、消毒室等，以上监测内容，应每月监测一次。

感染办公室将每次监测结果及时反馈到各科室。

如有超标的应重新监测，重测结果反馈到科室。

3、每季监测紫外线灯强度一次，将监测结果反馈到科室。

凡强度低于50uw／cm2的灯管，一律进行更换。

更换后的科室负责人应报更换日期，由感染办进行复核，复核后及时反馈到科。

4、每半年将全院感染病例，按卫生厅要求，填写后逐级上报。

医院感染管理培训制度(一.)目的1.有效地预防院内感染，保障病人和医护人员健康。

2.提高医护人员预防意识。

3.更新有关预防医院感染的知识。

(二.)培训人员1.全院医护人员，重点为全院监测医生、护士。

2.新毕业学生及其他人员的岗前培训。

(三.)培训时间(次)1.监测员每年l一2次。

2.医护人员及其他人员每年1次。

(四.)培训内容1.有关卫生部门的法规、制度。

2.正确洗手、采样方法和注意事项。

3.预防医院感染的重要性。

4.参加各种业务培训班。

5.医疗废弃物的管理。

(五.)培训方法1.邀请相关专家讲课2. 院内组织学习3、试卷问答。

消毒隔离制度1、工作人员工作时间必须穿工作服戴工作帽并保持清洁，接触患者前后必须用肥皂、流动水洗手。

2、无菌操作时严格遵守无菌操作规程，严格区分污染区、清洁区、无菌区。

3、治疗室、消毒室、注射室、手术室、供应室、各诊室等，均应严格遵守消毒隔离制度，定期进行空气消毒并做空气培养，做好记录。

4、各种无菌器械、容器、持物钳、敷料、治疗巾，必须定期灭菌。

5、口腔常规检查器具，必须严格执行消毒流程规范。

（1）口腔消毒灭菌室消毒规范流程原则①清洗消毒灭菌器械入口与无菌洁净器械发放口必须隔离分开。

②器械物流方向必须单向流动，不允许回流。

（2）流程设立污染器械入口→器械分类及手工清洗→清洗机进行热清洗消毒干燥→手机注油→分类塑封→高压蒸汽灭菌→无菌室存放→无菌器械分发口6、消毒室规章制度（1）消毒室区域划分①污染区：污染器械入口→手工清洗②消毒区：清洗机进行热清洗消毒干燥→手机注油→塑封包装③灭菌区：高压蒸汽灭菌④洁净区：保洁存放无菌包→无菌器械发放口⑤一次性使用器械物品在洁净区外开箱拆包。

⑥区域划分原则：A、污染区和消毒区严格隔离。

B、灭菌区域洁净区严格隔离。

C、物流经传递窗口传递。

D、禁止工作人员跨隔离区穿行。

（2）门诊消毒室护士职责①严格遵守消毒灭菌室规范流程要求，室内工作人员应衣帽整齐，进行无菌操作时要洗手戴口罩。

②每日上下班负责用消毒液擦洗物体表面，并对消毒室进行紫外线照射消毒，保持消毒室环境清洁整齐。

③负责收取污染器械、手机、敷料、一次性检查器，并进行分拣、清洗、灭菌。

发放无菌物品、手机，注意做好登记工作。

（无菌物品注明灭菌有效日期）④应具有较强的工作责任心，严格遵守各种仪器设备的操作规程，灭菌后效果指示剂显示合格、无湿包，达到要求后方可发放。

⑤负责化学检测、生物检测，并记录结果。

对无菌存放室、包装间、高压灭菌室，每月做空气培养；无菌物品培养；每锅灭菌器械应放3M指示卡，每月做芽孢活菌检测一次。