医疗安全（不良）事件管理制度
认识
不良事件管理是 护理部的事！
不良事件管理 是护士长的事！
护士的自我管理才 能发挥重要作用！
安全重于泰山
患者安全是患者就医时的基本要求，满足患者 安全要求是医务人员的责任和义务，也是医 院应给予患者和社会的承诺。
医院医疗工作千头万绪，但是只要抓住了安全， 就抓住了根本。
面临挑战
我国患者安全工作 面临的挑战
医院管理理 念的进步
医院等 级评审 要求， 核心条
款
患者自主意 识的提高
患者安全问 题引起 WHO及众 多国家义务 界的高度重 视
背景沿革
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2004年5月，第57届世界卫生大会审议并通过关于病 人安全工作的进展报告及建议书，提出成立世界患 者安全国际联盟。
2 世界患者安全联盟自2007年10月发起“全球患者
护理人员： 事情繁杂 执行职责制度流于形式 专业理论、技术水平 不遵守操作规程 责任心，粗心 沟通不良
不良事件的发生是多因素的结果，既有人为因素又有系统因素。
防范护理不良事件
❖ 非惩罚性 ❖ 人人参与 ❖ 持续动态双向检查 ❖ 1+3质量管理模式：发现一个问题，找到一个
根本原因，完善或建立一套制度和流程，分 享一批人。
构建良性安全文化 ----传统观存在的缺陷
❖ 传统观点：管理者持“个人观”看待与解决不良
事件，由于个人原因如遗忘、粗心大意等引起，防 范对策为点名批评、通报、惩罚等。
❖ 存在弊端：个人问题与整个系统隔离，导致不良
事件的隐瞒，不能分享经验。
构建良性安全文化 ----传统观存在的缺陷
将个人行为与组织系统割 裂开来忽略了：
“最好的人也会犯错” “相同的错误多次发生”
中国
❖ 我国三级医院年平均发生医疗纠纷在30起左右，全 国73.33% 的医院出现过患者及家属殴打、威胁、 辱骂医务人员现象；59.6%的医院发生过因患者对 治疗结果不满意，围攻、威胁院长的情况；76.6% 的医院出现过患者及家属在诊疗结束后拒绝出院不 交住院费现象；61.8%的二级医院发生过患者去世。 患者家属在医院摆设花圈、设灵堂等现象。
主要内容
❖ 背景 ❖ 不良事件定义 ❖ 分类 ❖ 报告流程 ❖ 如何防范
背景：世界性的一场运动
❖ 从20世纪90年代开始，国内外就有一批关于 患者不安全因素的报告，这些研究证明医疗 风险和医疗中的不安全因素是客观存在的， 但有些经过医务人员的努力是可以减少和避 免的。
美国
1999年，美国出版的《人皆有错》 一文中指出：美国每年死于医疗 失误的人数约4.4-9.8万人，国民
安全挑战”行动。同年11月，我国卫生部副部长黄 洁夫代表中国政府参加“全球患者安全倡议活动” 启动仪式。
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2006年10月中国医院协会参考美国医疗行业协会 推出《2007患者安全目标》，后续推出20082011年《患者安全目标》。
患者安全十大目标
目标一：查对和身份识别 目标二：医务人员之间有效沟通 目标三：手术核查 目标四：手卫生，防院感 目标五：提高用药安全 目标六：危急值报告 目标七：防范减少患者跌倒
紧急救治 填表
职能部门
主管院领导
后续处理：
❖ 职
施 反馈当事科室
职能科室追踪改进情况
汇总报告、反馈，科室组织学习改进。
报告时间
❖ Ⅰ 、Ⅱ 级不良事件：24小时以内（我院规 定）
❖ Ⅲ 、Ⅳ级不良事件：24-72小时以内（我院 规定）
不良事件报告激励机制
❖ 我院
护理不良事件
❖ 由于技术、服务、管理等方面的失误所出现 的不在计划中的、未预计到的或不希望发生 的事件。
❖ 包括：给药错误、治疗不及时、针刺伤、压 疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑 脱、标本错误、手术患者部位错误、手术器 械遗留在体内等等。
发生护理不良事件的原因
❖ 管理体系、工作流程 ❖ 环境 ❖人 ❖ 仪器设备
医疗安全不良事件类型
❖ 医疗安全不良事件（误诊、误治、诊疗记录 不当、未告知、信息传递错误）
❖ 护理安全不良事件（用药错误、跌倒、走失、 院内压疮、管道脱落、操作不当、标本错误、 执行医嘱错误等等）
❖ 感染相关不良事件（爆发、严重及特殊感染）
医疗安全不良事件类型
❖ 药品安全不良事件 ❖ 器械设备安全不良事件 ❖ 设施安全不良事件（行政后勤） ❖ 服务及风纪安全不良事件（医德医风） ❖ 安全不良事件（治安事件也属行政后勤）
医疗安全不良事件分级
Ⅰ级
警告事件
Ⅱ级
造成生不物良因后素果
Ⅲ级
未造成后果
Ⅳ 级
心隐理患因事素件
非预期死亡、或非 疾病进展过程中造 成永久性功能丧失
因诊疗活动而非 基本本身造成的 机体与功能损害
发生了事实，但未 造成任何损害或有 轻微后果而不需要 处理可完全康复
及时发现错误未形 成事实
注意：Ⅰ级最严重， Ⅳ级最轻微。
目标八：防范与减少压疮 目标九：主动报告医疗安全不良事件
目标十：鼓励患者参与医疗安全
目的和重要意义
目的：保障患者安全，提高医疗质量，减少负 担。
意义： ❖ 医疗质量和医疗安全 ❖ 全面质量管理 ❖ 日常管理 ❖ 突出预防
定义
❖ 医疗安全不良事件：是指临床诊疗活动中以 及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊 疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发 医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的 正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
死因分析中排名第8位。
美国哈佛大学研究发现：4%的住 院患者遭受某种不良事件的伤害， 70%的不良事件导致暂时性失能，
14%的异常事件导致死亡。
欧洲
欧洲医疗质量调查委员会 2000年估计：在欧洲的医 院，每10个患者就有1个患 者遭受应可预防的伤害以及 与医疗护理相关的不良后果。
中国
据不完全统计，我国每年 因为药物不良反应而住院 治疗的患者在500万人次， 约19.2万人因此而死亡， 构成严重不良反应者占 13%。
报告原则
强制报告： Ⅰ 、Ⅱ级事件属于强制报告范畴。
非强制报告： Ⅲ 、Ⅳ级事件属于非强制报告。
报告形式
❖ 电话（紧急情况） ❖ 书面 ❖ 网络
报告流程
一般不良事件（ Ⅱ、Ⅲ 、Ⅳ级）：
❖ 当事人 主管或值班 补救措施 部门（医务科、护理部、质控科）
填表
职能
严重不良事件（ Ⅰ级）：
❖ 当事人 主管或值班