有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床 导致局部皮肤循环障碍有关
1.
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及时评估局部皮肤情况。 保持床单位的干燥整洁，避免摩擦，卧 气垫床。 ”七勤”：勤擦洗、勤更换、勤翻身、 勤观察、勤按摩、勤整理、勤交接班。 保护患者皮肤，予塞肤润外涂并按摩， 尾底部及髋部予 美皮康外帖保护，避免 局部组织长期受压。 增进营养
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严密监测体温，加强血常规及痰液检查。
做好病人的生活护理：观察口腔粘膜溃疡的情况预防感 染的加重，予制霉菌素片稀释后按需口腔护理。 严格遵守无菌操作原则，注意手卫生，防止交叉感。定 时予翻身扣背、促进排痰，定时吸痰。 注意观察锁骨下静脉置管穿刺点情况，有无渗血液渗等， 按需更换贴膜，如有红肿应及时更换置管。 观察患者体外导尿情况，保鲜袋包扎松紧是否适宜，观 察尿道口有无分泌物，有无感染，观察尿液的色、质、 量。 保持空气流通，限制人员探视，紫外线空气消毒每天2次。
1.
给予舒适的体位，抬高床位，半坐卧位 保持呼吸道通畅 遵医嘱予高浓度面罩吸氧，向家属做好吸氧相关教 育，勿随意调节流量，经常巡视，定时查看氧气导 管的连接情况并保持其通畅 持续心电监护、氧饱和度监测的情况并及时记录 观察患者呼吸形态
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感染：与机体免疫力低下，耐药菌 有关
1.
遵医嘱合理使用抗生素，并注意观察疗效和不良反应。
PCO2 27.5mmHg（19/7) 55.2mmHg（23/7) 34 mmHg （24/7)34.9 mmHg（24/7)
肝功：白蛋白 18g/L（20/7）23g/L（22/7） 25g/L（24/7） 凝血：D-二聚体7.81ug/ml （20/7） 痰培养:查见鲍曼不动杆菌（+++）（24/7）
病史汇报

入院后测T36.8℃，P105次/分，R27次/分， Bp122/83mmHg，神智清， 精神软，睡眠欠佳，胸闷气急明显，左上肢及左下肢肌力为Ⅰ级。口唇及口腔 处散在溃疡，予特护、鼻饲饮食、心电监护、心律齐、血氧饱和度监测，急查 动脉血气示：Ⅰ型呼衰，报病重，7-19行右锁骨下静脉置管术，7-22患者三天 未排便于1-2-3灌肠，7-23患者氧饱和度降至68%，呼之不应，停鼻导管吸氧 改接高浓度面罩吸氧10L/分，目前治疗上予泰能、氟康唑抗感染、谷胱甘肽保 肝、白蛋白营养支持、低分子肝素钙抗凝治疗。目前患者神志呈浅昏迷状态， 律不齐，房早，痰多不易咳出，昨日体温波动于 36.0-37.5℃，昨日（25/7)入 量2523ml，出量2964ml，尿量2700ml，粪便50ml，痰量215ml。
营养失调---低于机体需要量 ：与 摄入减少、疾病的消耗有关
1. 2.
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定期做好营养评估，监测白蛋白情况，测试皮 下脂肪的弹性，必要时与营养科联系讨论 遵医嘱予瑞代500ml每日三次胃管滴入，米雅 胃管注入调节肠道菌群，适量加入果汁菜水等 以提高营养。鼻饲前应确定胃管在胃内，鼻饲 时应抬高床头，注意鼻饲的温度、速度。 观察有无肠蠕动，有无腹胀及便秘 遵医嘱予补液，输注白蛋白治疗，提供所需要 的能量 定期监测肝功能
健康教育
1、向家属讲解COPD的相关知识，告知家 属疾病的发展过程 2、保持环境适宜，保持适当的温度。 3、指导家属合理安排膳食加强营养及如何 鼻饲喂养。 4、家庭氧疗：了解氧疗的目的、必要性及 注意事项（每天吸氧15小时以上，氧流量12升，配合休息），注意供氧装置周围严禁 烟火，氧疗装置定期更换、清洁、消毒。 5、指导家属定时给患者的肢体进行功能锻 炼，制定合理的活动及休息计划
清理呼吸道无效：与咳痰无力 有关
1.
床旁备吸引器，按需无菌吸痰
2.密切观察咳嗽、咳痰、气急的情况，包括痰 的颜色、性状、量，以及咳痰是否顺畅 3.做好扣背、排痰1/2h（叩背方法：从肺底由 外向内，自上而下）
4.遵医嘱使用化痰药物，观察药物的疗效及不 良反应
气体交换受损：与缺氧，呼吸道分 泌物过多有关
异常化验及检查报告

C反应蛋白：98.5mg/L(21/7) 62.9mg/L(24/7)


血常规：
白细胞12.27×109 /L （19/7) ，白细12.23×109 /L （20/7) 白细胞8.43×109 /L （24/7) 中性粒细胞88.7%（19/7)中性粒细胞90.8（20/7)中性粒 细胞91.4（24/7) 血小板 72×109 /L（19/7） 88×109 /L（20/7） 87×109 /L（24/7） 红细胞3.28×1012 /L （19/7) ，红细胞3.11×1012 /L （20/7)红细胞2.86×1012 /L （24/7)
有心衰的危险—与感染，心功能下 降有关
1.
遵医嘱使用利尿药物，监测出入量变化， 并随时报告医生做出处理。 嘱患者合理休息。 密切观察心电监护及血压变化 检测BNP的值并及时做出处理。
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潜在并发症




1、预防深静脉血栓、废用性肌萎缩、足下垂：每次 翻身时双下肢予功能锻炼，遵医嘱予低分子肝素钙 注射液皮下注射，观察有无出血点，双下肢抬高。 定期监测D-二聚体。定期评估患者的肌力，经常予 足背屈曲运动，足下于枕头抵住以避免下垂。 2、预防坠积性肺炎：床头抬高30-45度，协助叩背 翻身，吸引器协助吸痰。 3、预防导管相关性感染：锁骨下静脉置管定时更换 贴膜，每周一更换接头，严格无菌操作。 4、有导管滑脱的危险：妥善固定胃管（双固定：鼻 部、耳垂）锁骨下静脉置管，发现胶布及贴膜松动 及潮湿及时更换，在执行操作翻身时注意保护管道， 经常巡视管道。
7.
自理能力缺陷：与长期卧床，一侧 肢体偏瘫有关
1.指导和协助健康助理照顾好病人的个 人卫生，包括：洗脸、洗脚、擦身、 洗头、剪手指甲等。 2.遵医嘱做好口腔、会阴护理。 3.加强巡视，拉起床栏，防止坠床的发 生 4.帮助病人变换体位，改变姿势，关节 处于正常功能位置。 5.遮盖患者，保护患者隐私
COPD是一种以不完全可逆的气流受限为特征 的肺部疾病
慢支+气 流受限 肺气肿+ 气流受 限
慢支+肺 气肿+气 流受限
谢谢

AECOPD教学查房
呼吸内科 吴华萍
病例
床号：41 姓名：周利 性别：男
年龄：77岁
诊断：AECOPD
病史汇报

患者于10年来反复出现咳嗽、气喘，多于春秋两季反复，每年累计大于3 个月，缘于半月前天气转换后出现发热，体温达39 ℃ 。咳嗽,为白粘痰，量 中等，夜间较重，伴有气喘，遂就诊与杨浦区安图医院，血气示：PH： 7.462，氧分压低，心电图示房早，咽匙子查见白色念珠菌，大肠埃希菌，先 后予亚胺培南，头孢他啶，哌拉西林舒巴坦抗感染、氨溴索化痰、喘定平喘、 症状未见好转，遂转至我科继续治疗。门诊拟“AECOPD”收入我科40床。 患者10余年前曾脑出血，于两年前出现脑梗，长期卧床。入院查体：双肺呼 吸音粗，可闻及湿性啰音。



存在的护理问题
1.
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清理呼吸道无效：与咳痰无力有关 气体交换受损：与呼吸道分泌物过多有关 感染：与机体免疫力低下，耐药菌产生有关 生活自理能力缺陷：与长期卧床，一侧肢体偏瘫有 关 营养失衡---低于机体需要量:与摄入减少、疾病的 消耗有关 皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，全身水肿有 关有 有心衰的危险：与感染，心功能下降有关 潜在并发症：下肢深静脉血栓，废用性肌肉萎缩， 足下垂，导管相关感染，有导管滑脱的危险。
异常化验及检查报告

BNP:1400pg/ml(24/7早) 2290pg/ml(24/7晚)


肾功：钠130mmol/L（19/7) 137mmol/L(24/7)
血气：

PH 7.489（19/7) 7.250（23/7)7.309（ 24/7)7.504（ 24/7)



PO2 55.5mmHg（19/7) 90.2 mmHg（ 23/7) 41.4mmHg （24/7)39.8 mmHg（24/7)

肌力分级

肌力的分级： 0 级 ：肌肉完全瘫痪，触诊肌肉完全无收缩力 Ⅰ级： 肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动 【可见 肌肉轻微收缩】 Ⅱ级 ：可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力 【肢体能在床上平行移动】 Ⅲ级 ：能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面 Ⅳ级 ：能对抗较大的阻力，但比正常者弱 【肢体能做对 抗外界阻力的运动】 Ⅴ级 ：正常肌力 【肌力正常，运动自如】