附件 1
广西壮族自治区星创天地认定申报书
星创天地名称：
场所地址：
运营机构：（盖章）
申报日期：
广西壮族自治区科学技术厅制
2020年
一、基本信息
运营机构
工商注册时间
运营机构
统一社会信用代码
运营机构性质
（单选）☐1.高等院校☐2.国企业☐3.集体企业☐4.集体企业☐5.股份合作企业☐6.联营企业
☐7.有限责任公司☐8.股份有限公司☐9.私营企业
姓名
手机
电子邮箱
QQ/微信
星创天地负责人
星创天地联系人
二、认定条件
服务场所
公共办公场所、创意创业空间、研发中心、宣传展示场所、实验室、检验检测室等服务场所
建筑面积（平方米）
其中培训场所
面积（平方米）
最近一年开展创新、创业培训数量（人次）
服务示范基地
科技试验示范基地、品种展示园、种苗繁育基地、田间学校、采后处理车间、仓储物流基地、加工基地等总面积。（亩）
6.培育孵化的新型农业经营主体信息表（列明各经营主体的名称、
成立时间、负责人、联系手机、经营范围、地址等信息，并附各经营主体的证照复印件，相关培育孵化协议备查）；
7.带动创新创业的人员名单（列明各人员的姓名、身份证号、联系
手机、创新创业内容、规模、创收等信息，相关服务带动或合作协议备查）；
8.星创天地公共服务场所、平台、基地和开展创业服务的相关照片5-15张（纸质材料不用打印提供）。
☐10.港澳台及外资企业☐11.其他（填写）：
运营机构类别
（单选）
☐农业龙头企业☐一般企业
☐农民专业合作社☐农业院校和科研机构
☐科技中介服务机构☐其他（填写）：
星创天地依托主体类别及具体名称（多选）
名称：
☐涉农高校科研院所☐高校新农村发展研究院
☐工程技术研究中心☐农业科技园区☐科技企业孵化器☐其他（填写）：
服务团队
专家、导师服务团队人数（人）
日常技术服务团队人数（人）
长驻或长期合作的科技特派员数量（人）
信息服务平台
平台数（个）
平台名称：
科技成果转化机制
与高等院校、科研院所、企业等建立的一体化成果转化机制情况：
最近一年示范推广农业新品种、新技术等科技成果数量（项）
示范推广的科技成果名称：
创业培育孵化
最近一年培育孵化的新型农业经营主体数量（家）
最近一年服务带动科技特派员、大学生、返乡农民工、高素质农民等人员开展创新创业人数（人）
三、其它情况
“一星一品”名称
（一个星创天地至少有一个主要的创业产品或产业、项目，填写创业产品或产业、项目名称）：
“一星一品”介绍（限500字）
（填写本星创天地“一星一品”的特色、优点和创新性、市场前景以及最近一年经营规模、产值、利润、辐射带动等情况）
备注：①上表涉及“最近一年”的相关数据统计时间均为2019年10月至
2020年9月；
②附件材料6培育孵化的新型农业经营主体的成立时间必须是“最
近一年”。
③上表“备查”材料不用上报，供评审专家现场查阅即可。
服务内容和模式（限300字）
（填写本星创天地实际对外提供的主要服务内容及服务方式、模式等内容）
线上平台、线下服务基地情况（限500字）
“一星一品”技术创新及集成示范推广情况（限500字内）
（填写围绕“一星一品”开展的产业技术攻关、技术创新、新品种引进、选育、新技术新产品研发、技术集成应用示范推广等情况）
3.培训统计表（列明培训时间、地点、内容、人数、受训人员类别、
授课人等信息，相关培训照片、签名表等备查）；
4.创新创业服务示范基地租用合同等相关佐证材料；
5.服务团队名单（分别列明专家导师团队、日常技术服务团队、长
驻科技特派员的姓名、原工作单位、从事专业、职称、服务内容、联系手机等信息，相关服务或合作协议、聘书等备查）；
创业培育孵化情况（限300字内）
科技金融服务情况（限200字）
（如没有，填写无）
创业政策集成情况（限200字）
运营机构意见：
星创天地负责人签名：
运营机构（盖章）
年月日
推荐单位审核推荐意见：
（公章）
年月日
联系人及电话：
附件材料
1．运营机构法人营业执照、组织机构代码证复印件（三证合一的不
用代码证）；
2.服务场所租用合同等相关佐证材料；