80
70
60
50
45
40
30
20
10
0
2011年
62
47
51
2012年
2013年
急性肺栓塞人次
2014年
较2011年增长37.8%
涉及专业学科众多 因栓子的大小所引起的血流动力学变化不同使 临床表现复杂多样,这
些均是造成诊治困难的基本因素 急诊室尤其突出,目前尚无适用于急诊的准确、快速、特异性强的诊断
复旦大学附属闵行医院（筹）
急性肺栓塞的急诊诊治策略
复旦大学附属闵行医院 急 诊 医 学 科 上海市闵行区中心医院
邓星奇
病例一
男性，岁，左胸痛小时，有骨折史
病例二
• 女性，岁，发作性胸闷、气促、下肢浮肿月，有乳腺癌手术史年
病例三
• 女性，岁，胸闷、胸痛、心悸天， 晕厥次于入院
• 天前有过腹腔镜胆囊切除术
3500 3000 2500 2000 1500 1000
500
221 309
486 547
3185 2842 2573 2380
1904 1648
1226
776
0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
year
闵中心近年的年诊治情况
抢救过程中辅助检查：心电图：房早，不完全性右束支传导阻滞演变 为完全性右束支传导阻滞
动脉血气：， ， ，， ；：；： 血常面积肺栓塞（高危） 心跳、呼吸骤停 心肺复苏术后 休克 心律失常（室颤）
入院后主要实验室检查
动脉血气： ； ； ； （ ） 下肢血管超(月日）：正常 心超(月日）：肺动脉增宽，中度肺高压()， 肺：双侧肺动脉主干及其主要分支栓塞形成
国内流行病学
u 脑卒中：住院患者总体发生率为 （）
u
缺血性脑卒中重度偏瘫患者发生率为％ （）
u 骨科： 住院患者总体发病率为％（）
u : 住院患者新发 （），其中
u
为下肢近端 ， 发生 例，其中 例猝死
u “十五”攻关课题协作单位发病率近年来呈数倍增长
家医院的年诊治情况
cases
Hoslpitalized PTE cases annually
肺
超声心动图改变
入院后主要治疗措施
入院后继续给予呼吸功能支持：有创通气续贯 无创面罩通气、吸氧 药物治疗：抗凝、抗休克、抗心律失常、抗感染、维持内环境稳定、
保护多脏器功能 住院天，患者病情稳定出院 出院后继续抗凝治疗
病例六
女性，岁，发热、咳嗽天
治疗后
复旦大学附属闵行医院（筹）
• 肺梗死( ，)：肺栓塞后，如果其支配区域的肺组织因血流 受阻或中断而发生坏死
• 大块肺栓塞( )
•
肺栓塞个肺叶或以上，或小于个肺叶伴血压下降(体循环收缩压＜ ，或下
降超过 分钟)
• 次大块肺栓塞( )
• 肺栓塞导致右室功能减退
• 深静脉血栓形成( ，)
• 引起的主要血栓来源，多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入
病例四
• 女性，岁，因妊娠月，胸痛、 呼吸困难天于急诊
病例五 女性，岁，胸闷、呼吸困难天
病史简介
•
活动后胸闷、心悸、呼吸困难天，于年月日入院
•
月日因活动后胸闷、心悸、呼吸困难来我院心内科门诊就诊，心电图示“窦性心动过速”，给予“美托络尔”控制心室率回家
•
月日上述症状加重来我院急诊内科，且伴头晕、头痛。心电图示“窦性心动过速、不完全右束支传导阻滞”。给予“甘露醇、七叶皂甙”等治疗
•
上午点分在输液室输液时，出现口唇紫绀，神志不清，血压测不出，立即送抢救室，无自主呼吸、心音消失，大动脉搏动未扪及，血压，双侧瞳孔散大固定、对光反射消失，心电监护提示：心律呈一直线
u 立即予以胸外心脏按压，气管插管机械通气，肾上腺素反复静脉注 射，多巴胺升压，期间反复出现心跳停止，给予临时心脏起搏器植入， 于点和家属谈话，考虑急性大面积肺栓塞可能，需紧急溶栓，二聚体. 床旁超提示右房室明显扩大 u 家属签字同意后予以静脉滴入小时，血压回升，心跳稳定，逐渐出 现自主呼吸，瞳孔缩小，光反射存在，意识转清于下午点收入急诊重 症病房
急性大面积肺栓塞的抢救
三年来共诊治急性肺栓塞病人例，其中半剂量静脉溶栓例，抢救成功率达
• 病例一：女性，岁
• 病例二：女性，岁，
• 病例三：女性，岁
• 突发心跳、呼吸骤停于.入抢救室 • 妊娠月，胸痛、呼吸困难天于急 • 胸闷、胸痛、心悸天，晕厥
• 急性大面积肺栓塞（高危） • 心跳、呼吸骤停，休克，室颤
肺动脉及其分支，常为的合并症
• 静脉血栓栓塞症( ，) •、 • 经济舱综合征( ，) • 机舱性血栓形成 • 旅行者血栓形成(’ )
静脉血栓栓塞症
•静脉血栓栓塞症（ ）
肺血栓栓塞症() 深静脉血栓形成()
同一种疾病 不同表现形式
复旦大学附属闵行医院急诊科
血栓形成条件
血流状态 的改变
血管内皮 细胞损伤
诊 • 急性大面积肺栓塞（高危）
次于入院 • 天前腹腔镜胆囊切除术 • 急性大面积肺栓塞（高危）
• 心源性休克
• 心源性休克
复旦大学附属闵行医院（筹）
经验总结
急性肺栓塞临床经验的总结
. ()
前言
急性肺血栓栓塞症 ( ) 直接威胁患者生命的内科危重症之一 西方国家年发病率是～万 美国的发生率仅次于冠心病、高血压病，名列第三位 每年至少有 万人因 死亡 危重症患者有 会发生心跳骤停 ～ 最终死亡
方法 ,建立快捷、有效的急诊诊治策略尤为重要。
相关术语
• 肺栓塞( ，)：内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床 和病理生理综合征
• 肺血栓栓塞症 • 脂肪栓塞综合征 • 羊水栓塞 • 空气栓塞 • 肿瘤栓塞
• 肺血栓栓塞症( ，)：静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或 其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表 现和病理生理特征，占肺栓塞的绝大多数，是最常见的肺 栓塞类型，通常所称的即指
血液凝固 性增加
• .血管内皮细胞损伤： 最重要和最常见的原因
• .血流状态的改变：
血流减慢 涡流等
• .血液凝固性增加
复旦大学附属闵行医院急诊科
年肺栓塞临床指南
• 简化了临床分级： • 最早的分级：大面积次大面积 • 年分级：高危中低危 • 年分级：休克型非休克型 • 更新了治疗药物治疗策略： • 前一版指南中的药物除了溶栓、抗凝药物外，未提及其它药物 • 新指南溶栓药物依然保持，抗凝药物最长见的有肝素、华法令，又把新型口服抗凝药加入 • 提高了阿司匹林在肺栓塞预防中的地位，对不能耐受或拒绝服用任何口服抗凝药者，可考虑口服阿