护理不良事件 案例分析
首先感谢上报不良事件的科室，你 们的及时上报，让大家了解发生在 我们身边的每一起不良事件，并从 这些事件中汲取经验教训，及时发 现潜在的不安全因素；发现护理安 全系统存在的不足；借以探讨有针 对性的、切实有效的整改措施。
主要内容
定护 义理 及不 分良 类事
件 的
的护 分理 级不
本身造成的病
人机体与功能
损害。
Ⅳ级事件 由于及时发现 （隐患事件）错误，未形成
事实。
护理不良事件 的报告原则
不良事件报告目的
规范医疗安全（不良）事件的主动报告，对不良事 件进行全面报告，可增强全院职工风险防范意识，及 时发现不良事件和安全隐患，及时并有效避免医疗差 错与纠纷，保障病人安全；通过将获取的医疗安全信 息、不良事件进行分析，有利于发现存在的不足，提 出改进措施，从医院管理体系、运行机制与规章制度 上进行有针对性的持续改进；提高对错误的识别能力 ，不断吸取经验教训，避免此类事件的再次发生。
报告部门
1、医疗相关不良事件：报告医务科 2、护理相关不良事件：报告护理部 3、感染相关不良事件：报告感染管理科 4、门诊相关不良事件：报告门诊部 5、药品相关不良事件：报告药剂科 6、药品不良反应：报告药剂科临床药学 7、器械相关不良事件：报告设备科 8、后勤服务相关不良事件：总务科 9、治安相关不良事件：报告保卫科 10、投诉相关不良事件：报告医患沟通办公室 11、其他不良事件：报相关职能部门
不良事件报告原则
3.非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处 罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。
4.公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能处室公 开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医 院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的 本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。
护理不良事 件的分级
不良事件分级标准
ห้องสมุดไป่ตู้
非非中预 疾 造期病成的自永死然久亡进性，展功或过能是程丧（Ⅰ警级告事事件件）
失
虽然发生了错误事 Ⅲ级事件 实，但未给病人机（未造成后果事件）
体与功能造成任何 损害，或有轻微后 果而不需任何处理 可完全康复。
Ⅱ级事件
在疾病医疗过 程中是因诊疗
（不良后果事件）活动而非疾病
不良事件
7类，职业暴露
8类，公共设施 事件
9类，医疗设备器 械事件
包括非计划 性拔管、管 道阻塞等；
包括针刺伤、 割伤等；
包括医院建 筑毁损、病 房设施故障、 蓄意破坏、 有害物质泄 露等
包括医疗材 料故障、仪 器故障，器 械不符合无 菌要求等；
10类，供应室不良 事件
包括消毒物 品未达到要 求、热原试 验阳性、操 作中发现器 械包器械物 品不符等。
护理不良 事件的上 报与处理
流程
上报与处理流程
（一）发生或发现护理不良事件后应在第一时间通知 主管医师（或值班医师）和护士长，配合医师及时采 取相应处理措施，最大限度地减少对患者的伤害程度。 处理情况应记录病历中，并进行上报。
（二）上报渠道 1.网络直报：发生护理不良事件后48小时内，当事人 或其他发现人员通过网络系统进行直报，内容包括人 员信息、不良事件情况、不良事件类别、报告人信息。
良 事 件
报护 告理 原不 则良
事 件 的
上护 报理 与不 处良 理事 流件 程的
案护 例理 分不 析良
事 件
引 相发 关不 因良 素事
件
范护 措理 施不 及良 重事 要件 性防
护理不良事件 的定义及分类
定义
护理不良事件是指在护理工作中，发生的不在计 划中、未预计到或通常不希望发生的事件，可能影 响患者的诊疗结果，增加患者痛苦负担，并引发护 理纠纷，包含护理差错、护理事故及护理缺陷等。
上报与处理流程
（三）医院不良事件统一管理部门在接到报告后，应 及时调查核实，并反馈给科室负责人，督促相关科室 限期整改、落实，及时消除可能/造成不良事件隐患。 （四）护士长于事件发生后组织全体护理人员进行讨 论，分析事件发生的原因，对立即采取的措施、事件 处理结果进行评价，同时制定整改措施并监督落实。
反应等；
包括跌倒、坠 床、走失、烫 伤、烧伤、自 残、自杀、火 灾、失窃、咬 破体温表、约
束不良等；
包括医患争吵、 身体攻击、打 架、暴力行为
等；
包括误吸/窒息、 咽人异物、院 内压疮、医源 性皮肤损伤等
包括身份识别 错误、标本丢 失、检查或运 送中或后病情 突变或出现意
外等；
护理不良事件分类
6类，管道护理
上报与处理流程
2.书面上报：发生护理不良事件后48小时内，当事人 或其他发现人员填写纸质版不良事件上报表，填写后 上报至医院不良事件统一管理部门，内容同上。
3.紧急电话报告：仅限于在护理不良事件可能迅速引 发严重后果的紧急情况使用（如意外坠楼、术中死亡、 住院期间意外死亡等） ，并随后履行网络或书面补报。
护理不良事件管理是护理管理的重要组成部分， 是护理防范措施的重要环节。
护理不良事件分类
1类，不良治疗 2类，意外事件
3类，医患沟通 事件
4类，饮食、皮肤 护理不良事件
5类，不良辅助诊 查、病人转运事件
包括给药错误、 输血错误、医 院感染暴发、 手术身份部位 识别错误、体 内遗留手术器 械、输液输血
不良事件报告内容
（一）报告事件资料（事件发生时间、地点、受影响 的对象、相关人员、事件发生后的不良后果）。 （二）报告事件类别（如治疗、护理、药物、跌倒、 手术、输血、感染、公共意外、治安、其它意外事件 等）。 （三）事件发生后立即采取的处理措施。 （四）上报相关部门立即处置。
不良事件报告原则
（一）Ⅰ、Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则 应遵照国务院《医疗事故处理条例》（国发[2002]351 号）、卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》 （卫医管发[2011]4号）执行。
（二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告属于自愿报告系统范围，是 强制报告的补充，具有自愿性、保密性、非处罚性和 公开性的特点。
不良事件报告原则
1.自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或 退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自 愿行为。
2.保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人 和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等 多种形式具名或匿名报告，相关职能处室将严格保密。