人防工程（防护密闭套管/管道）隐蔽检查验收记录
工程名称：
长沙市河西交通枢纽工程
验收日期：
年 月 日
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分项工程名称：
分部工程名称：
隐蔽部位：
项目经理：
施工技术负责人：
施工图号：
施工执行标准名称及编号：
《人民防空工程施工及验收规范》（GB50134-2004）等
隐蔽部位（轴பைடு நூலகம்、标高）
数 量
施工单位全数检查情况及说明
监理(建设)单位验收记录
1、该部位所安装的给水管防密套管套管规格、尺寸和位置符合施工图纸要求；2.防护密闭肋焊接符合规范要求；3.隐蔽内容已做完，请予以检查。
防护密闭套管/管道检查情况
套管/管
道类别
标高，坡度、坡向
材质 接口
防腐 措施
管洞 处理
灌水试 压结果
阀门安 装距离
安全 距离
冲洗吹扫清洗
施工单位全数检查评定结果：
年 月 日
项目专业质量检查员：
项目专业技术负责人：
年 月 日
监理(建设)单位验收结论：
监理(建设)项目部(章）：
专业监理工程师(建设单位项目技术负责人)
年 月 日
勘察设计技术交底会议等列入须经设计人员参与隐蔽验收的部位签证
勘察设计单位参加验收人意见：
验收人签名：
年 月 日
人防工程质监部门参加验收人意见：
参加验收质量监督人员（签名）：