xxxx@xxx
邮政编码
xxxxxx
驻闽负责人
王五
移动电话
13xxxxxxxxxxx
联系电话
xxxxxxxx
传真电话
xxxxxxxx
电子邮箱
xxxx@xxx
邮政编码
xxxxxx
本地办公地址
xxxxxxxxx
申请单位法定代表人（签名）：
XXXX
xxxx年xx月xx日
申请单位（公章）：
XXX
xxxx年xx月xx日
有效期
xxxxx
批准的业务范围内容
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
在闽项目名称
及所在地
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
法定代表人
张三
移动电话
13xxxxxxxxxxx
机构联系人
李四
移动电话
13xxxxxxxxxxx
联系电话
xxxxxxxx
传真电话
xxxxxxxx
电子邮箱
备注：1.提供机构资质证书（副本）彩色影印件；
2.提供项目组技术服务人员名册。
机构专业技术人员名册
姓名
性别
职称及职务
学历及专业
身份证号码
资格证书编号/培训合格证书编号
是否项目组成员
签字
XXX
X
XXX
XXXX
XXXXXX
XXXXXXXX
是/否
xxx
备注：签名不得复印，项目组成员靠前填写。（不够可加页）
安全生产技术服务机构
项目备案登记表
机构名称：
xxxx（公章）
注册所在地：
xxxx
填报日期：
xxxx年xx月xx日
福建省安全生产监督管理局制
安全生产技术服务机构基本情况
机构名称
xxxx
注册地址
xxxxxxxx
通xx
有效期
xxxxx
企业法人
营业执照编号
xxxxxxx