姓名：*** 科室：中西科住院号：000000***
入院记录
主诉：恶心，呕吐，乏力，肝区不适一周余，加重2天现病史：患者一周前因长期服用“奥美拉唑”等（其他药物不详）引起恶心、呕吐（呕吐物为胃内容物）、乏力、肝区不适等症状，同时伴有右上腹和肝区间竭性隐痛。
在劳动和久坐时比较明显，卧床休息可缓解。
皮肤轻度黄染，尿淡黄，未予特殊治疗，近2天以上症状加重。
今为求进一步诊治，前来我院，门诊检查以“药物性肝炎”收入我科。
患者自发病以来神志清，精神一般，食欲减退，睡眠差，小便黄，大便稀，体重减轻约2公斤。
即往史：平素体质一般。
否认“结核”病史；否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认手术、外伤史；无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于本地，无长期外地居住史，无不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，爱人及子女体健，关系和睦。
家族史：家人均体健，否认家族遗传性及传染性疾病史。
体格检查
T 36.8 C P 78 次/ 分R 20 次/ 分BP 125/80mmHg
发育正常，偏瘦，神志清醒，精神一般，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜轻度黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部听诊未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，右上腹部压痛，无反跳痛，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肝区压痛明显。
双肾区无叩击痛。
肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查
神志清醒，精神一般，全身皮肤粘膜轻度黄染，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张, 未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
肝区压痛明显。
双肾区无叩击痛。
姓名：*** 科室：中西科住院号：000000***
辅助检查
肝功能：总胆红素：21umol/L,直接胆红素：12umol/L ；谷丙：75.0U/L ,谷草：61.0U/L ；心电图示：窦性心律，心电轴正常；腹部彩超：肝弥漫性回声改变。
初步诊断：药物性肝炎主治医师：
姓名：*** 科室：中西科住院号：000000***
2017-10-29 10:35 首次病程记录
患者***，男，26岁，以“恶心，呕吐，乏力，肝区不适一周余，加重2天”为主诉入院。
患者一周前因长期服用“奥美拉唑”等（其他药物不详）引起恶心、呕吐（呕吐物为胃内容物）、乏力、肝区不适等症状，同时伴有右上腹和肝区间竭性隐痛。
在劳动和久坐时比较明显，卧床休息可缓解。
皮肤轻度黄染，尿淡黄，未予特殊治疗，近2天以上症状加重。
今为求进一步诊治，前来我院，门诊检查以“药物性肝炎”收入我科。
患者自发病以来神志清，精神一般，食欲减退，睡眠差，小便黄，大便稀，体重减轻约2公斤。
入院查体：T 36.8 C P 78次/分R 20次/分BP 125/80mmHg发育正常，偏瘦，神志清醒，精神一般，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜轻度黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部听诊未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律
整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。
腹部平坦，右上腹部压痛，无反跳痛，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肝区压痛明显。
双肾区无叩击痛。
肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：肝功能：总胆红素：21umol/L,直接胆红素：12umol/L ;谷丙：75.0U/L，谷草：
61.0U/L ;心电图示：窦性心律，心电轴正常；腹部彩超：肝弥漫性回声改变。
初步诊断：药物性肝炎。
诊断依据：1.主诉、现病及既往史、专科检查；2.见以上辅助检查。
诊疗计划：患者入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予抗病毒，免疫调节剂运用，中成药物清热解毒，活血化瘀，保肝疗法以及营养支持治疗。
住院医师：
2017-10-30 9 : 00
今日查房，患者自述口干口苦，腹胀较前有所减轻，呕吐消失，厌油、恶心、暧气、腹痛、便秘未见好转。
查体：T:36.4 0CBP:125/68 mmHg神志清，精神一般，食欲减退，小便黄如浓茶，大便干结，全身皮肤粘膜轻度黄染，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常，肝区压痛明显，双肾区无叩击痛，今日治疗继续按原方案观察执行。
主治医师：
2017-11-1 9:00
今日查房，患者自述腹胀较前有所减轻，未再感觉口苦。
呕吐、腹痛消失，厌油感不明显、恶心、暧气、便秘均好转。
查体：T:36.8 0C BP:120/70 mmHg。
神志清，精神尚可，食
欲较前增加，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常，肝区压痛轻微，双肾区无叩击痛。
今日治疗不变。
住院医师：
2017-11-3 9:00
今日查房，患者自述腹胀轻微，呕吐、腹痛、便秘消失，厌油感、轻微、时有暧气、小便淡黄。
查体：生命体征平稳。
神志清，精神可，食欲减退，厌油，恶心，眠差，腹部平坦, 腹软，
姓名：*** 科室：中西科住院号：000000***
无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常，肝区压痛轻微，双肾区无叩击痛。
今日治疗暂无更改。
住院医师：
2017-11-5 8:30
今日查房，患者自述腹胀轻微，呕吐、腹痛消失，厌油感消失、时有暧气、小便淡黄。
查体：生命体征平稳。
神志清，精神尚可，食欲增加，眠差，小便黄，大便可。
全身皮肤
粘膜黄染基本消失，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
肝区压痛（-），双肾区无叩击痛。
昨日给予复查：肝功能：总胆红素：13umol/L,直接胆红素：6umol/L ;谷丙：41.0U/L ,谷草：45.0U/L ;腹部彩超示：肝弥漫性回声改变。
患者要求出院，院外继续用药巩固治疗，于今日出院，告知院外注意事项，已给予办理。
住院医师：
出院记录
姓名：*** 入院日期：2017-10-29
性别：男出院日期：2017-11-5
年龄：26岁住院天数：7 天
入院情况：患者***，男，26岁，以“恶心，呕吐，乏力，肝区不适一周余，加重2天” 为主诉入院。
患者一周前因长期服用“奥美拉唑”等（其他药物不详）引起恶心、呕吐（呕吐物为胃内容物）、乏力、肝区不适等症状，同时伴有右上腹和肝区间竭性隐痛。
在劳动和久坐时比较明显，卧床休息可缓解。
皮肤轻度黄染，尿淡黄，未予特殊治疗，近2天以上症状加重。
今为求进一步诊治，前来我院，门诊检查以“药物性肝炎”收入我科。
患者自发病以来神志清，精神一般，食欲减退，睡眠差，小便黄，大便稀，体重减轻约2公斤。
辅助检查：肝功能：总胆红素：21umol/L，直接胆红素：12umol/L ;谷丙：75.0U/L，谷草：61.0U/L ; 心电图示：窦性心律，心电轴正常；腹部彩超：肝弥漫性回声改变。
入院诊断：药物性肝炎
诊疗经过：患者入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予抗病毒，免疫调节剂运用；中成药物清热解毒，活血化瘀；保肝疗法以及营养支持治疗后。
现患者症状及临床指标明显好转，患者要求出院，院外继续用药巩固治疗，于今日带药出院，告知院外注意事项，已给予办理。
出院诊断：药物性肝炎
出院医嘱：1、院外继续服药巩固治疗；
2、清淡饮食；
3、定期复查
4、不适随诊。
住院医师：。