健康体检自测问卷
一、基本信息
姓名性别年龄单位：
二、家族史
1.在您的家族成员中是否有重大疾病的遗传史？
三、过敏史
2.您是否出现过过敏（） A.是B.否
2-1请选择过敏原（可多选）（）
A.青霉素
B.头孢类
C.鸡蛋
D.牛奶
E.海鲜
F.花粉或尘螨G粉尘H.洗洁剂I.化妆品J.其他
四、身体近况（3个月内）
3.您最近感觉身体总体健康状况如何（）A.好B.一般C.差
4.您最近感到疲劳乏力或周身明显不适吗（）A.没有B.偶尔C.经常
5.您最近感到胸痛或心前区憋闷不适吗（）A.没有B.偶尔C.经常
6.您最近感到有胸闷气喘或呼吸困难吗（）A.没有B.偶尔C.经常
7.您最近感到恶心、反酸或上腹部不适吗（）A.没有B.偶尔C.经常
五、生活习惯
8.您通常能够按时吃三餐吗（）A.能B.基本能C.不能
9.您常暴饮暴食吗（）A.是B.否
10.您常吃夜宵吗（）A.不吃B.偶尔吃C.经常吃
11.您参加应酬情况（）
A.不参加或偶尔参加（1-2次/月）
B.比较多（1-2次/周）
C.经常参加（3-5次/周）
D.非常频繁（＞5次/周）
12.您的饮食口味（）A.清淡B.咸C.甜D.高油脂E.辛辣F.热烫
13.您的饮食偏好（可多选）（）
A.熏制、腌制类
B.油炸食品
C.甜点
D.吃零食（适量坚果除外）
E.吃快餐
F.喝粥（≥2次/天
14.您的主食结构（）A.细粮为主B.粗细搭配C.粗粮为主D.不好说
15.水果摄入情况（）
A.不吃
B.偶尔吃(1-2次/周)
C.经常吃（3-5次/周）
D.每天都吃（＞5次/周）
16.鱼肉或海鲜摄入情况（）A.不吃B.偶尔吃(1-2次/周) C.经常吃（≥3次/周）
17.您喝咖啡吗（）A.不喝B.偶尔喝(1-2次/周) C.经常喝（3-5次/周）D.每天都喝（＞5次/周）
18.您喝含糖饮料（果汁、可乐等）吗（）A.不喝B.偶尔喝(1-2次/周) C.经常喝（3-5次/周）
19.您吸烟吗（持续吸烟1年以上）（）
A.不吸
B.吸烟
C.吸烟，已戒（戒烟1年以上）
D.被动吸烟
20.您通常每天吸烟支（含戒烟前；您持续吸烟年（含戒烟前；您戒烟年
21.您饮酒吗（平均每周饮酒1次以上）（）A.不喝B.喝C.以前喝，现已戒酒（戒酒1年以上）21-1.您一般喝什么酒（）A.白酒B.啤酒C.红酒D.什么都喝
21-2.您每周喝几次酒（含戒酒前）（）A.1～2次B.3～5次C.＞5次
21-3.您持续饮酒（含戒酒前）年；您戒酒年；
22.您常采用的运动锻炼方式（可多选）（）
A.散步
B.慢跑
C.游泳
D.爬楼梯
E.球类
F.瑜伽
G.健身操
H.登山
I.太极拳
J.其他
23.您每周锻炼几次（）A.1～2次B.3～5次C.＞5次
24.您每次锻炼时间（）A.＜30分钟B.30～60分钟C.＞60分钟
24-1.您坚持锻炼情况（）A.半年以内B.1-2年C.3-5年D 5年以上
25.最近1个月您的睡眠情况（）A.好B.一般C.差
26.您睡眠的情况为（）A.入睡困难B.早醒C.多梦或噩梦中惊醒D.夜起E.熟睡时间短
26-1.影响您睡眠的主要原因：
A.工作压力过大B身体不适或疾病C气候变化D.药物E倒班或倒时差F.其他
27.您每天平均睡眠时间（不等于卧床时间）（）A.＜5小时B.5～7小时C.7～9小时D.＞9小时
28.您多长时间做一次体检（）A.从来不做B.半年C.1年D.2～3年E.＞3年
29.您获取医疗保健知识的途径（）A.电视B.图书和报刊杂志C.上网D.卫生机构及医生E.其他。