入院记录科别：康复科病床号：9 门诊号：住院号：xxxx姓名：王××性别：男年龄：36 岁出生地：梓潼住址：县城某单位婚况：已婚职业：干民族：汉单位：发病节气：小寒后4 天入院日期：2011 年1 月10 日10:00 记录日期：2011 年1 月10 日11:00 病史陈述者：患者本人主诉：右膝关节内固定术后1 月余现病史：患者35 天前在路上行走时，被一辆摩托车迎面撞倒后致右腿肿胀疼痛不能站立，立即被120 急救送入我院外2 科，经X 光摄片后提示：右侧髌骨横断性骨折，遂收入住院治疗，并于2010 年12 月10 日10:00 在持硬麻醉下行右侧髌骨内固定术，术后继续给予对症治疗，于今日10:00 转入我康复科治疗，入院时症见：患者体形肥胖、拄双拐步入病房、语言清晰、面色红润、纳食尚可、二便正常。
既往史：既往体健，否认食物药物过敏史及输血史。
个人史：出生于本地，工作于本地，余无特殊。
婚育史：2005 年结婚，育有 1 女，5 岁，均体健。
家族史：否认家族遗传病史。
体格检查T：37.2℃，P：70 次/分，R：21 次/分，BP：120/75mmhg 望、闻、切诊：患者体形肥胖，营养良好，神志清楚、面色红润、精神较好，语言清晰，舌质青紫，苔白腻、脉涩。
皮肤粘膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结无肿大，气管居中、颈项无强直，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心律70 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部膨隆，肝脾未扪及肿大，脊柱无畸形，肛门生殖器未见异常，各生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查：右膝关节略肿胀，局部皮色微红、扪之皮温稍高，右浮髌试验（+），右膝关节活动度减小，邻肢角度为1600，右膝单腿直立试验（+）并伴运动性疼痛，，疼痛4 级。
实验室检查：X 光摄片示：骨折部位对位对线良好，钢板，钢钉无移位（术后检查）中医辨病辩症依据：此病属于中医膝痹范畴，证属气滞血瘀。
因患者为一青年男性，遇外伤后致膝部骨断筋伤，运动失续，骨错位筋离槽，又进一步导致气血淤滞，不通则痛而发为本病，后虽做了骨折内固定术，但气滞血瘀之症仍需百日之养。
舌质青紫、苔薄黄、脉涩均符合血瘀气滞之象。
西医诊断依据：1、病史：右膝关节内固定术后 1 月；2、症状、体征：右膝关节略肿胀，局部皮色微红、扪之皮温稍高，右浮髌试验（+），右膝关节活动度减小，邻肢角度为1600，右膝单腿直立试验（+），并伴运动性疼痛，疼痛 4 级。
；3、实验室检查：光摄片示：骨折部位对位对线良好，钢板，钢钉X 入院诊断：中医诊断：膝痹(气滞血瘀型)。
西医诊断：1、右侧创伤性膝关节炎治则治法：活血化瘀，行气止痛1、方药：当归15g 川芎10g 桃仁10g 红花10g 赤芍15g 乳没各10g 地龙10g 元胡10g 续断30g 土鳖虫10g 甘草3g 骨碎补15g 2、针刺治疗：右犊鼻、右足三里、右阳陵泉、右三阴交、双合谷、右阴陵泉、右阴谷一日一次，每次30 分钟，用泻法，15 天一疗程3、中药离子导入治疗+骨关节治疗仪治疗4、膝关节骨折后康复训练辩症调护：清淡高钙饮食，调情志，适运动。
2、右侧髌骨内固定术后医科别：康复科病床号：9院住院号：xxxx门诊号：首次病程记录2011 年1 月10 日11:00 王××男36 岁梓潼县城某单位因“ 右膝关节内固定术后1 月余”入院，其病史特点如下：1、患者男36 岁起病急病程短2、患者35 天前在路上行走时，被一辆摩托车迎面撞倒后致右腿肿胀疼痛不能站立，立即被120 急救送入我院外2 科，经X 光摄片后提示：右侧髌骨横断性骨折，遂收入住院治疗，并于2010 年12 月10 日10:00 在持硬麻醉下行右侧髌骨内固定术，术后继续给予对症治疗，于今日10:00 转入我康复科治疗，入院时症见：患者体形肥胖、拄双拐步入病房、语言清晰、面色红润、纳食尚可、二便正常。
既往史：既往体健，否认“肝炎” “结核”等传染病史，否认食物药物过敏史及输血史。
出生于本地，工作于本地，余无特殊。
2005 年结婚，育有1 女，5 岁，均体健。
否认家族遗传病史。
4、查体：T：37.2℃，P：70 次/分，R：21 次/分，BP：120/75mmhg 体形肥胖，营养良好，神志清楚、面色红润、精神较好，语言清晰，舌质青紫，苔白腻、脉涩。
皮肤粘膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结无肿大，气管居中、颈项无强直，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心律70 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部膨隆，肝脾未扪及肿大，脊柱无畸形，肛门生殖器未见异常，各生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查：右膝关节略肿胀，局部皮色微红、扪之皮温稍高，右浮髌试验（+），右膝关节活动度减小，邻肢角度为1600，右膝单腿直立试验（+）并伴运动性疼痛，，疼痛 4 级。
实验室检查：X 光摄片示：骨折部位对位对线良好，钢板，钢钉无移位（术后检查）中医辨病辩症依据：此病属于中医“膝痹”范畴，证属气滞血瘀。
一：病因：气滞血瘀二：病机：患者为青年男性，遇外伤后致膝部骨断筋伤，运动失续，骨错位筋离槽，又进一步导致气血淤滞，不通则痛而发为本病，后虽做了骨折内固定无移位（术后检查术，但之症仍需百日之养。
舌质青紫、苔薄黄、脉涩均符合血瘀气滞之象。
三：病性：实证四：病位：右膝关节中医鉴别诊断：痿病：本病以肢体筋脉弛缓、软弱无力，日久不用，引起肌肉痿缩或瘫痪的一种病证。
多发生在下肢。
鉴于患者病史情况，结合辅检可予以鉴别。
西医诊断依据：1、右侧创伤性膝关节炎2、右侧髌骨内固定术后依据：1、病史：右膝关节内固定术后1 月；2、症状、体征：右膝关节略肿胀，局部皮色微红、扪之皮温稍高，右浮髌试验（+），右膝关节活动度减小，邻肢角度为1600，右膝单腿直立试验（+），并伴运动性疼痛，疼痛 4 级。
；3、实验室检查：光摄片示：骨折部位对位对线良好，钢板，钢钉无移位（术后检查）。
X 诊疗计划：治则治法：活血化瘀，行气止痛1、方药：当归15g 川芎10g 桃仁10g 红花10g 赤芍15g 乳没各10g 地龙10g 元胡10g 续断30g 土鳖虫10g 甘草3g 骨碎补15g 2、针刺治疗：右犊鼻、右足三里、右阳陵泉、右三阴交、双合谷、右阴陵泉、右阴谷，一日一次，每次30 分钟，用泻法，15 天一疗程3、中药离子导入治疗+骨关节治疗仪治疗4、膝关节骨折后康复训练5、辩症调护：清淡高钙饮食，调情志，适运动。
医院入院记录科别：康复科病床号：8 门诊号：住院号：xxxx民族：汉姓名：何××性别：男年龄：59 岁婚况：已婚职业：农民出生地：梓潼住址：文昌镇××村×组单位：发病节气：冬至后3 天入院日期：2010 年12 月25 日上午9 时记录日期：2010 年12 月25 日上午10 时，病史陈述者：患者本人及家属主诉：半身不遂伴口舌歪斜1+月现病史：患者 1 月前在家做体力劳动后，突然昏倒，不省人事，右侧肢体软弱无力，口角歪向左侧，家人立即送到我院内科抢救治疗，经核磁共振检查确诊为：左侧基底节区出血伴右侧偏瘫。
经对症治疗后，现患者病情稳定，生命体征平稳，于今日上午9 时转入我康复科。
入院时见：患者步履蹒跚，扶入病房，精神萎靡，不思见人，语言蹇涩，口干欲饮，大便干结、小便略黄，纳差。
既往史：既往体健，无手术外伤史，否认食物药物过敏史及输血史。
个人史：出生于本地，平素喜饮酒，性格急躁。
婚育史：配偶58 岁，体健，育有1 子1 女，均体健。
家族史：否认家族遗传病史。
体格检查T：37℃，P：75 次/分，R：22 次/分，BP：150/90mmhg 望、闻、切诊：神志清楚、精神疲倦、面色略红、语言蹇涩，不思见人，舌质红、苔薄黄、脉弦长有力。
皮肤粘膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结无肿大，气管居中、颈项无强无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心律75 次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部柔软，无膨隆，无凹陷，肝脾未扪及肿大，前后二阴正常，余见专科检查。
专科检查：右侧鼻唇沟变浅，口角歪向左侧，舌尖偏向右侧，伴口角流涎，右侧上肢感觉、功能减退，肌力1 级，肌张力3 级；右侧下肢感觉功能减退，肌力3 级，肌张力2 级。
平衡功能较差，右侧巴彬斯基征阳性，右侧肱二、三肌反射增强，右侧膝腱反射及跟反射增强。
实验室检查：MRI 示：左侧基底节区出血恢复期（第二次复查）中医辩病辩症依据：本病属于中医“中风”范畴，证属中经络后遗症期，肝阳上亢型。
该患者为一男性，59 岁，年老体弱，天癸衰竭，肾水不足，水不涵木，阴不制阳则肝阳上亢，平素性格急躁，又好饮酒，酒为炙搏之品，易化湿生痰，痰湿上蒙清窍，横窜经络而突发本病。
因当时不省人事，故为中脏腑，经内科治疗 1 月余，现神志清醒，已转为中经络后遗症期，舌质红、苔薄黄，脉旋长有力都属于肝阳上亢之症象。
西医诊断依据：1、病史：半身不遂、口舌歪斜 1 月；2、症状、体征：右侧鼻唇沟变浅，口角歪向左侧，舌尖偏向右侧，伴口角流涎，右侧上肢感觉、功能减退，肌力1 级，肌张力 3 级；右侧下肢感觉功能减退，肌力 3 级，肌张力 2 级。
平衡功能较差，右侧巴彬斯基征阳性，右侧肱二、三肌反射增强，右侧膝腱反射及跟反射增强；3、实验室检查：MRI 示：左侧基底节区出血恢复期（第二次复查）。
入院诊断：中医诊断：中风：中经络后遗症期：（肝阳上亢型）西医诊断：1、脑卒中后遗症期。
2、高血压I 级治则治法：平肝潜阳、逐瘀通络1、方药：天麻15g 石决明30g 菊花15g 夏枯草15g 龙骨30g 牡蛎30g 地龙10g 当归15g 赤芍15g 川牛膝30g 甘草3g 半夏10g 2、针刺治疗：曲池、外关、手三里、阳陵泉三阴交、足三里、太冲。
针用平补平泻法，一日一次，每次30 分钟，15 天为一疗程。
3、推拿治疗+物理治疗4、偏瘫肢体康复训练5、请内科会诊，正规降血压。
辩证调护：清淡饮食、调畅情志、密切注意面色、脉象，二便之变化医科别：康复科病床号：8院住院号：xxxx门诊号：首次病程记录2010 年12 月25 日上午10：00 何××男59 岁梓潼文昌镇××村×组因“半身不遂伴口舌歪斜1+月”入院，其病史特点如下：1、患者男59 岁起病急、病程短。
2、患者1 月前在家做体力劳动后，突然昏倒，不省人事，右侧肢体软弱无力，口角歪向左侧，家人立即送到我院内科抢救治疗，经核磁共振检查确诊为：左侧基底直，胸部对称）节区出血伴右侧偏瘫。
经对症治疗后，现患者病情稳定，生命体征平稳，于今日上午9 时转入我康复科。