收养人：性别 :

身份证号 :

住址 :

联系方式 :

送养人：性别 :

身份证号 :

住址 :

联系方式 :

被收养人：性别 :

身份证号 :

住址 :

联系方式 :

收养人于年月日在处收养了被收养人。双方经民政局登记确认收养关系，至今已有年。因，现经收养人、被收养人及送养人三方协商解除收养关系，并一致达成如下协议：

1、收养人与送被收养人经协商一致同意解除收养关系；

2、解除收养关系后，双方不得干涉对方的生活，且双方之间因收养关系而产生的权利、义务随即终止；

3、本协议是收养人、被收养人及送养人的真实意思表示，经三方签字后发生法律效力，任何一方不得随意反悔；达成解除收养关系协议后，收养人与被收养人双方应一同到民政部门办理解除收养关系的登记；

4、双方就履行中产生的任何争议，都应由双方通过友好协商解决，协商不成任何一方有权向人民法院提起诉讼。

本协议一式份，各方各执一份，具有同等的法律效力。

收养人（签字并按手印）：

年月日

被收养人（签字并按手印）：

年月日

送养人（签字或盖章并按手印）：年月日