解除劳动关系一次性赔偿协议书

甲方：____，男，___日出生，住址；_______电话：____身份证号：___________

乙方：___________________。

针对甲方于年月日进入乙方工厂工作，因乙方原因未能签订劳动合同。上班期间未能提供安全的工作环境。导至甲方在年月号胶水中毒进入中医学院住院治疗。

鉴于双方对相关的国家法律法规、是否属于职业病及其处理结果均已清楚的了解，为解决甲方职业病事宜，甲、乙双方本着实事求是、诚实守信的精神，平等协商、互谅互让，依据有关法律规定，达成协议如下：

一、赔偿金额

1、甲、乙双方一致确认：乙方于本协议签订日之前已经支付甲方医疗费、住院伙食补助费、住宿费、营养费、护理费、交通费、误工费等各项费用共人民币元（大写：元整）以及中毒发生之日起至本协议签订之日止的全额工资共元（大写：元整）。

2、在本协议第一条第1项确认各项费用的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方下列各项赔偿金：包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、护理费、住院伙食补助费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、工伤康复费、后续医疗费、辅助器械费、精神抚慰金及其他费用，共计人民币元整（大写：圆整）。

二、付款期限

在本协议签订之日起，乙方通过现金方式支付上述款项。

三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。

四、自本协议签订之日起，甲方自愿放弃赔偿差额的权利。

五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利。

六、本协议签订后，甲、乙双方终结有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，甲方不得另行向乙方主张任何权利，乙方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。同时，自签订本协议之日

起，甲方自愿放弃就双方解除劳动关系及工伤赔偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼等权利。

七、违约责任

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照人民银行同期贷款利率支付利息。

2、因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或者申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、误工费、公证费、律师费，及其他经济损失。

八、以上条款，甲、乙双方自愿遵守、履行。

九、本合同经双方签章审查鉴定后生效，并对双方都具有约束力，应严格履行。如有违约，违约方愿承担违约责任，并赔偿损失，支付违约费用。本协议（共三页）本协议一式叁份，甲、乙双方及主持调解机构各持一份，各自签字或盖章。

调解方：

乙方：

年月日

甲方：

年月日