其他 材料 （纤 维） kg
水 kg
取样人
见证 取样人
备注
所在项 目名称

工程项 目类 型，如 “高速 铁路” “高速 公路”
配合比 设计强 度
配合比 使用部 位
配合比报告编号
取样当天日期， 检验报告中送检 配合比报告申报 配合比 配合比 配合比 如“2016年10月 日期，如“2017 完成日期，如“ 胶凝材 水胶比 砂率 13日” 年2月5日” 2017年3月1日” 料质量
所用材料质量，未所用材料“/”标识
配合比 材料取 样人员 姓名
见证监 理人员 姓名
配 合 比 台 账 统 计 表
基准配合比每方材料用量（Kg）
序号
项目 名称
项目 类型
设计 强度
使用 部位
配合比编号
取样日期
送检日期
报告日期
胶凝材 料 水胶比 （Kg）
砂率
其他 P.O52. P.O42. 中粗 减水 粉煤 碎石 外加 矿粉 5水泥 5水泥 砂 剂 灰 剂 kg kg kg kg kg kg kg kg