Nhomakorabea7.事件后果
□死亡（时间）□危胁生命
□残疾□出生缺陷□其它
8．事件发生日期：年月日
9.事件报告日期：年月日
10．不良事件的发生地点：
□医院□家庭□门诊诊断□门诊治疗□其它
11.事件的陈述：
报告人签字：
报告日期：
18.停用日期：年月日
19.植入日期(若植入)：年月日
20.事件发生原因分析：
21.企业采取补救措施：
22．器械目前状态：
D.不良事件评价
23.省级ADR中心意见陈述:
24.国家ADR中心意见陈述:
A．患者资料
1．患者姓名：
2．年龄：
3.性别：□男□女
4．预期治疗疾病：
5．并发疾病：
6.既往疾病:
B．不良事件情况
不良事件报告表
报告来源：生产企业□经营企业□使用单位□单位名称：
联系地址:联系电话：
C．医疗器械情况
12.产品名称：
13．商品名称：
14.生产企业名称：
.
生产企业地址：
生产企业联系电话：
15..型号：
规格：
注册证号：
产品编号：
批号：
16.操作人：□专业人员□非专业人员□患者□其它
17.有效期至：年月日