抽
血
日期
云南民族大学医院体检表
编号
学院：
专业（班级）：
入学时间：
姓名
性别
出生 年 月 日
婚否
文化程度
民族
职业
籍贯
考生本人通信地址
原毕业学校或工作单位
联系电话
既往病史
（以上由考生本人如实填写并粘好照片）
内
科
血压
毫米
汞柱
脉搏
（次/分）
医师意见
（签字）
发育及营养状况
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
体检结论
负责医师签字：
复审意见
复审单位盖章
备注
温馨提示：1、确保个人信息完整准确（尤其是学校、班级、联系电话等），确保能及时
联系本人，并准确归档。
2、体检前三天注意清淡饮食，不饮酒、不随意服药；体检当天请空腹，
抽血后方可进食早餐。
3、请按通知时间前来体检。
4、谢谢合作。
脾
外
科
身高
（厘米）
体重
（千克）
浅表
淋巴结
医师意见
（签字）
脊柱
甲状腺
四肢
关节
其它
体检日期 年 月 日
五官科
裸眼
视力
左
矫正
视力
左 矫正度数：
医师意见（签字）
右
右 矫正度数：
色觉检查
彩色图案及编码
单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄
其它
化验检查
胸部X线透视
负责医师签字：
心电图检查
负责医师签字：
其它检查
负责医师签字：