协议书

甲方（单位）：

乙方：，男，年月日出生

住所：身份证号码：

乙方于年月日因自身原因不慎发生伤害事故。现甲方具于人道主义，主动给予一次性伤害补偿费用，故甲、乙双方本着公平公正、平等自愿、协商一致的原则，达成如下一次性补偿协议：

一、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日因乙方人身损害（包括但不限于工伤）所实际发生的医疗等费用共计元（大写：人民币元），均由甲方全部支付；本协议签订之日起，乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主张前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用；

二、甲方向乙方一次性支付赔偿金、后续治疗费、误工费、护理费、伙食费等相关人身损害（包括但不限于工伤）或损失的全部费用（以下合并简称“一次性补偿金”），共计人民币元（大写：人民币元整）；

三、甲方于年月日将人民币元（大写：人民

币元整）转入乙方指定银行账户后，视为乙方已收到甲方支付款项。

四、一次性补偿金为甲、乙双方所自愿协商之数额；或与法定数额有所出入，乃为乙方自愿对之合法权利进行的适当处分；

五、乙方收到一次性补偿金后，应当合理分配、处理，并留足可能发生的后续治疗、护理、营养、交通等相关费用；乙方自行决定此费用的分

配方式，后果由乙方自行承担；

六、甲、乙双方签订本协议之日起，乙方自愿放弃以任何形式（包括但不限于起诉、仲裁等方式）、任何理由就与劳动关系、人身伤害、工伤等有关事宜向甲方主张任何其他费用或要求承担任何责任；甲、乙双方签订本协议之日起，双方因劳动关系或争议产生经济责任已结清，互不再追究责任。

七、乙方不得以任何理由或行为干扰企业正常营业、生产，不得散布影响甲方声誉的行为。否则，应承担法律责任及赔偿损失。

八、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方对乙方所发生的人身伤害负有过错或承担法律责任；

九、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，甲、乙双方互有保密义务，不得随意向第三人透露协议内容，协议自甲、乙双方签字之日起生效。

甲方（盖章）：乙方签字（指模）：

年月日年月日