• 转入我科时，患者神志清，对答可，间断咳嗽、 咳黄白粘痰，感痰不易咳出，呈拉丝状，精神状 态一般，查体：HR 84bpm，R 20bpm， BP 120/86mmHg，SaO2 98%(吸氧3L/min)。双 侧瞳孔等大等圆D=2.0mm，光反射存在，双肺呼 吸音粗，可闻及弥漫哮鸣音，心音低钝，律齐， 各瓣膜听诊区未及明显杂音，腹平软，未及明显 压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，四肢肌力肌张力 正常，双下肢未见明显水肿，肠鸣音正常，尿管 引出黄色清亮尿液。肛周可见压红，局部有破损 。
• 3做到六勤：勤观察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗， 勤整理，勤更换。
• 4翻身时避免拖拉硬拽，避免局部皮肤长期受压 。
• 5持续应用气垫床
活动无耐力：循序渐进的增进活动，以恢复体力增 加抵抗力
腹胀：指导患者正确使用无创面罩呼吸机时的呼吸 方法，必要时告知医生及时处理
知识缺乏：多对患者及家属进行疾病相关知识的健 康指导
（4）保持室内空气流通，每日开窗通风至少2次， 15～30min/次。
（5）注意保暖，防止受寒，少去公共场所，以免交 叉感染，外出活动时戴口罩。
（6）说明进行戒烟的必要性，劝阻患者戒烟。
（7）如有全身不适、头痛、咳嗽等症状时，要尽早 进行对症治疗。
讨论：怎样教会患者呼吸功能锻炼？
腹式呼吸锻炼：病人取立位，体弱者亦可取坐位 或半卧位。左右手分别放在腹部和胸前，吸气 时用鼻吸入，尽量挺腹，呼吸时用口呼出，同 时收缩腹部，胸廓保持最小活动幅度，缓呼深 吸。每分钟7～8次，每次10～20min，每日2 次，反复训练。
• 3保持气道通畅，加强气道湿化，及时吸痰（血氧 饱和度下降；听诊肺部有痰鸣音；呼吸机报警； 咳嗽）
• 4指导病人深呼吸有效咳嗽和正确排痰 • 5给病人进行胸部叩击 • 6进行病情观察:咳嗽、咳痰、喘息、生命体征、
肺部体征的变化
皮肤完整性受损
• 1保持病人床单位的干燥，整洁，无渣屑
• 2做好皮肤护理，及时清理排泄物及分泌物，减少 对皮肤的不良刺激
针对该病人，我们应该给予哪些护理措施？
气体交换受损
• 1室内保持适宜的温湿度 • 2根据病人呼吸情况合理应用呼吸机，做好呼吸机
相关护理 • 3持续低流量吸氧 • 4进行病情观察:咳嗽、咳痰、喘息、生命体征、
肺部体征的变化
清理呼吸道无效
• 1协助病人取舒适的体位，如半卧位。(半卧位的 意义) 2给予化痰平喘药物，观察药物疗效及不良 反应
诊疗计划
1、内科常规护理 I级护理 告病危 留陪1人 低盐低 脂饮食 吸氧 无创呼吸机辅助呼吸 多功能监护 记 24小时出入量
2、动态监测血常规、肝功能、肾功能、心肌酶谱、 BNP、肌红蛋白、高敏肌钙蛋白等检查协助明确 病情。
3、请示上级医师后，继续予抗感染（亚胺培南西司 他汀针）、平喘（多索茶碱针）、护胃预防应激 性溃疡（泮托拉唑针）、预防血栓（低分子肝素 针）、抗血小板（拜阿司匹林片）、无创呼吸机 辅助呼吸治疗。
客观资料
• 头部CT（2016-08-10，我院）未见出血。胸部 CT提示双肺感染。
• 辅检：痰找真菌（+）。痰培养：少量酵母样菌生 长。肌红+肌钙 肌红蛋白：86.3(ng/mL)，高敏肌 钙蛋白：8.4(pg/mL)。降钙素原：<0.1(ng/ml)。 血液分析+hsCRP 白细胞：9.470(109/L)，中性 粒细胞绝对值：8.937(109/L)，淋巴细胞绝对值 ：.2446(109/L)，红细胞总数：3.982(1012/L) ，血红蛋白：123.7(g/L)，血小板总数： 201.4(109/L)，中性粒细胞百分比：94.37(%)， C反应蛋白：<5.0(mg/L)，超敏C反应蛋白： 2.22(mg/L)。
• PH7.407 PCO2 51.3mmHg PO2 110mmHg HCO 3 32.2mmol/l SaO2 98% BE 8mmol/l lac 1.28m mol/L
初步诊断
1、慢性阻塞性肺疾病 急性加重期 2型呼吸衰竭 2、肺纤维化并感染 3、缺血缺氧性脑病 4、脑梗塞？ 5、皮肌炎 6、重度骨质疏松 7、类固醇激素相关性糖尿病
该患者的护理诊断有哪些？
气体交换受损---与肺组织弹性降低通气和换气障碍 有关
清理呼吸道无效---与痰液粘稠、咳嗽无力有关 皮肤完整性受损---与长期卧床、无创呼吸机的使用
有关 活动无耐力---与疾病的发作有关 腹胀---与无创呼吸机的使用有关 知识缺乏---缺乏本病的相关知识 营养失调---病史长，低于机体的需要量
客观资料
• 电解质检测1+肾功+肝功类项目1+心肌酶谱 钾： 3.51(mmol/L)，氯：99(mmol/L)，钙： 2.04(mmol/L)，尿素：8.8(mmol/L)，总蛋白： 60(g/L)，肌酐：64(umol/L)，肌酸激酶－MB同 工酶活性：32(U/L)，肌酸激酶：67(U/L)，直接 胆红素：3.9(umol/L)，丙氨酸氨基转移酶： 18(U/L)，天门冬氨酸氨基转移酶：17(U/L)。B型 尿钠肽：285.9(pg/ml)。凝血全套+D-二聚体(DDimer) 国际标准化比值：0.92，D2聚体： 8.68(ug/ml)
营养失调：合理的饮食，进食足够的热量、蛋白质 、适宜的水分、纤维素，避免引起便秘腹胀的食 物，少食多餐，细嚼慢咽
针对该患者，她的出院指导有哪些﹖
（1）加强呼吸肌功能锻炼，坚持家庭氧疗，每日 10～15h持续低浓度低流量吸氧。
（2）鼓励有效地咳嗽、咳痰，促进排痰。
（3）饮食：嘱患者多食高热量、高蛋白质、高维生 素、低盐饮食，以改善一般情况，增强呼吸肌耐 力；少量多餐，多吃蔬菜、水果，不吃生冷坚硬 、油腻的食物。
呼吸内科护理查房
2016年8月
诊疗经过
• 患者入院后行ICU常规重症监护，告病危，鼻饲饮 食，吸氧，雾化加强气道护理，监测生命体征， 无创心功能测定，保持各引流管引流通畅，观察 引流液性质及量的变化醒，清除自由基，增强免疫力，适当补 液，稳定水电解质内环境，加强脏器功能支持治 疗。患者入院后积极行头颅MR检查，因患者呼吸 困难，检查未完成，经上诉治疗后患者神志清楚， 自主呼吸平稳，应家属要求，并请我科会诊，转 入我科诊治。