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病例
• 考虑 诊断
– 急性心肌梗死 – 心源性休克 ？ – 感染性休克 ？
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病例
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肌钙蛋白升高的非ACS原因
1. 心脏挫伤或其他创伤，包括手术、消融、起搏等 2. 急性或慢性心力衰竭 3. 主动脉夹层 4. 主动脉瓣膜病 5. 肥厚型心肌病 6. 快速或缓慢性心率失常，或心脏传导阻滞 7. 心尖膨隆综合征 8. 横纹肌溶解伴心脏损伤 9. 肺栓塞、严重肺动脉高压 10. 肾功能衰竭 11. 急性神经系统疾病 12. 浸润性疾病，如淀粉样病变、血色沉着病硬皮病 13 . 炎症疾病,心肌炎或心内膜心包炎的心肌波及 14. 药物中毒或毒素 15. 重危患者，尤其是呼吸衰竭或败血症 16. 烧伤，尤其是大面积烧伤 17.甲减
3-6h升高，持续5-7d
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2015 ESC ACS管理指南
急性胸痛 hs-cTn < ULN
hs-cTn > ULN
胸痛>6h 胸痛<6h
3小时再次测 hs-cTn
高度异常 hs-cTn +临床表现
hs-cTn无变化
疼痛消失、GRACE<140、 排除鉴别诊断
hs-cTn一步 鉴别诊断
出院/应激试验
侵入治疗
GRACE：冠脉事件全球注册评分； hs-cTn：高敏肌钙蛋白；ULN：正常值上限 a. 变化值依赖于分析方法；高度异常 hs-cTn定义为超过正常上限5倍。
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2012年AMI最新定义：强调肌钙蛋白的决定性作用
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肌钙蛋白
100%心肌特异性
•肌钙蛋白在骨骼肌和心肌中广泛存 在:
✓ cTnC结合Ca离子 – 存在于骨骼肌和 心肌
✓ cTnI是肌动蛋白抑制亚基 – 仅存在于 心肌中
✓ cTnT是原肌球蛋白结合亚基, 推动肌 肉收缩 – 仅存在于心肌中
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2012新定义“1+1”模式
新版定义的心肌梗死标准为：血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过 99％参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标：
（1） 缺血症状； （2） 新发生的缺血性ECG改变[新的ST-T改变或左束支传导阻滞（LBBB）]。 （3） ECG病理性Q波形成； （4） 影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常； （5） 冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。
生物标志物的应用
生物标志物的应用 1.心肌坏死、心衰标志物 2. 感染标志物
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cTn与心肌梗死
传统的“3 ∶ 2” 模式 ①缺血性胸痛病史； ②心电图动态变化：ST-T 改变病理性Q 波出现； ③血清心肌坏死标志物的动态变化。 3 条中有2 条即可诊断AMI
双肺呼吸音粗，可及散在湿罗音。腹部（-），双下肢无水肿，病理征 （-） • 辅助检查： – WBC 26×109， N 76% ， K 3.8mmol/L Glu 10.4mmol/L – Myo 825 ng/ml – CK-MB 24 ng/ml – cTnI 7.6 ng/ml – CRP 66 mg/L – D-Dimer 0.2 mg/L • ECG 无 明显 异常
AMI diagnosis with TnI
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2014ACC/AHA ACS指南
• 对于预后的推荐内容概要：早期风险分层
推荐内容
推荐级别
对于症状显示为ACS的患者，应快速确定ACS的可能性，在设备到 I 手10min之内行12导联ECG检查。
I
合理利用风险分层模式制定治疗方案
IIa
对于初始无诊断性ECG结果但有中/高风险ACS的患者，需补充做 IIa V7、V8、V9导联
对于初始无诊断性ECG结果但有中/高风险ACS的患者，可以考虑 IIb 持续采用12导联ECG进行监控
对于疑似ACS的患者，可以考虑用BNP或NT–pro-BNP评估风险
IIb
证据等级 C
C
A
A
A B B
B
B
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2014ACC/AHA ACS指南
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Case 1
48岁女性，因“胸痛3小时”于2017年3月10日入院。 入院前3小时无明显诱因出现胸骨后紧缩样疼痛，伴头晕、恶心及大汗，无黑 矇、晕厥，无咳痰、咯血，急诊心电图示窦性心律，II、III、aVF，V4~V6及 V7~V9导联ST段抬高（图1）（图2）（图3），CK 96 U/L（正常值24~195 U/L），CK-MB 9 U/L（正常值0~24 U/L），以“冠心病”收入院。 体格检查：T 37.3°C，P 62次/分，R 24次/分，BP 173/96 mmHg，神志清 楚，自主体位，未及皮疹，双肺未闻及干湿性啰音，心率62次/分，律齐，P2 ＝A2，未闻及杂音，腹软，无压痛，未及关节肿胀，双下肢无水肿。
对于初始无诊断性ECG结果但有症状的患者，每隔15min到30min I 行ECG检查
对所有症状符合ACS的患者行心肌肌钙蛋白检测（(cTnI or cTnT) I
对于症状显示为ACS的患者，症状发生的时候和3h-6h后，行心肌 I 肌钙蛋白检测（(cTnI or cTnT)
运用风险评分评估NSTE-ACS患者预后
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检查
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cTn
心脏核磁等检查，出院诊断：急性病毒性心肌炎
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Case 2
• 男性，45岁，活动后突发胸闷、咳嗽、呼吸困难 1小时入院。 • 查体： T 37.2 ， Bp 70/40mmHg, P 104次/分，律齐，未闻及杂音，