十二月护理质量持续改进报告十二月护理质量持续改进报告十二月护理质量持续改进报告一、上个月护理工作运行情况十二月份出院病人262人其中内一41人内二科40人老干科66妇产科51人外科39人外三科25手术70台上报危重病人10例（2例死亡6例好转2例病情仍危重）上报难免压疮6例带入压疮1例无护理不良事件。

各科室护理工作运转正常，外三科工作有所改进，目前人员配备、工作场地仍不符合护理单元的要求。

晚上查房没有护士当班。

除外三科外目前招聘护士数量基本到位，招聘护士专业培训需要加强。

二、护理质量检查情况（一）12月护理安全检查结果20xx年12月22日护理部进行了护理安全检查，对6个护理单元的进行了检查。

检查内容：主要是通过对各护理单元的病人安全、防范措施、安全标识等方面进行检查，包括：标准项目检查内容扣分理由分值12345678入院须知及安全告知落实情况腕带标识规范各种管道标识交接班制度执行情况物品交接情况特殊用药标识,各种预警标识加药时间不超过2小时各种消毒液、无菌物品记录开启时间、签名急救车内物品、器械、急救药品管理规范紫外线灯定期检测环境卫生学监测记录齐全治疗室各种医疗物品标识明确，管理规范危急值管理61010410101010查病人是否知晓卫生间防滑垫的使用，防止跌倒的措施，病区环境介绍情况及规章制度查病人佩戴情况及记录情况查留置针、各种引流管标识查主班护士是否掌握在院人数、危重病人数，查物品交接本，实物与记录是否一致查看使用情况查加药时间记录查各种消毒液、无菌物品记录开启时间、签名查封存条封存记录是否一致（包括双签名、时间），交接记录及时，设备是否完好查记录是否及时，是否按时监测查记录是否及时，不合要求的是否有分析、整改查治疗室现场整洁，标识醒目查记录是否规范，提问护士是否掌握危急值制度91011121310555各护理单元评分结果如下：序号135护理单元内一科外科老干科得分999899序号246护理单元内二科妇产科急诊科得分979898检查中存在的问题主要是：大部分科室对病人的入院须知安全告知到位，各种管道标识规范，危重病人、手术病人佩戴手腕带执行较好。

交接班制度执行较好，护士能较好掌握留院人数及危重病人数。

内一科：环境卫生学监测结果未及时入台账（扣1分）内二科：氯化钾、浓氯化钠未分类（扣1分）、无菌盘无铺盘时间（扣1分）、络合碘杯每周只灭菌一次（扣1分）老干科：垃圾分类不明（扣1分）外科：吸痰器灰尘多（扣1分）、医疗废弃物交接登记不全（扣1分）。

妇产科：抽查护士周颖儿抢救药品不清楚（扣2分）急诊科：配药用注射器直接放治疗台上（扣1分），无菌巾包开包只写日期未注明开包时间（扣1分）整改措施：1、要求各护理单元本月对检查中存在的问题进行整改。

2、加强院感知识培训，组织全体护士学习医院感染管理质量标准。

3、注意细节管理，特别是对加药时间、输液卡签名、各种物品开启时间及签名，应认真执行，护士长加强监督管理。

（二）十二月份健康宣教检查20xx年12月22日护理部进行了健康宣教检查，对5个护理单元的进行了检查。

各护理单元评分结果如下：序号135护理单元内1科外科老干科得分9998.599序号246护理单元内2科妇产科得分9796检查中存在的问题主要是：内一科：抽查一位病人不知道责任护士的名字。

对十知道，病情，主要护理诊断及护理措施掌握比较好。

内二科；抽查一位病人不知道责任护士，护士长的名字。

对疾病主要护理诊断，护理措施掌握不够。

老干科；抽查病人对科主任，主管医师，护士长，责任护士的名字掌握比较好。

对疾病主要护理诊断，护理措施的掌握稍欠缺。

妇产科；抽查一位病人不知道责任护士，护士长的名字。

不了解疾病的主要护理诊断，护理措施。

外科；抽查一位病人不知道责任护士，护士长的名字。

对疾病主要护理诊断，护理措施掌握不够。

整改措施；1：希望各科室加强疾病健康宣教。

2：加强业务学习，尤其是本科室常见疾病护理常规的学习。

熟练掌握各疾病主要护理诊断和护理措施。

三、12月份护士长夜查房情况：十二月份组织护士长进行了五次夜查房12月9号妇产科治疗台面有白班未处理的针头。

内二科处置室生活垃圾使用黄色垃圾袋。

12月15号急诊科护士许薇着装不整。

12月24号老干科走廊有输液针头，生活垃圾内有医用手套、棉签。

12月30号内一科垃圾分类不明。

内二科翻身卡提前登记，络合碘消毒瓶盖未盖，垃圾分类不明。

老干科治疗室物品为进行处置，皮试液未放入无菌盘，翻身卡未按时登记，无菌盘过期。

四、十二月份护理病历终末检查情况反馈十二月份对归档份病历进行检查，其中内科25份、老干科51份、妇产科51份、内二科37份、外科39份。

主要是对护理文书书面的检查。

包括病案首页填写、体温单、医嘱单、护理记录及特殊用药记录单等相关的护理记录。

从检查情况看，大部分科室书写规范，护理记录能抓住重点，有针对性，简明扼要。

病历首页填写较上个月有好转，身份证有部分病人已填写。

老干科对于护理措施实施情况在护志里有记录。

具体分析如下：存在问题：内科：首页有部分没有填写身份证号码，地址填写不全。

护志记录皮肤情况没有记录，腹泻病人描述不详细，没有记录大便次数、性质等。

部分临时医嘱未注明采血日期老干科：临时医嘱出院部分未封口；联系人不能填写本人；身份证号码填写与出生年月不符；三测单入院第一天部分病人大小便未填写；抢救病人何文钦护理记录前后矛盾，瞳孔消失，呼吸20次／分。

部分临时医嘱采血未注明采血日期。

外科：新入院病人首页身份证部分未填写；部分临时医嘱采血未注明采血日期；三测单体重填写日期与测量日期不相符；医嘱单眉栏未填写；执行临时医嘱未签字；肠梗阻病人灌肠后，未记录病情转归情况。

内二科：出院病历排列顺序错误；首页身份证部分未填写；尿失禁病人护理记录未体现；部分临时医嘱未封口；部分临时医嘱采血未注明采血日期；护理记录使用简写，如:血常规使用BR表示；妇产科：新入院病人首页住院号部分未填写，地址填写不详，联系人不能填写本人；入院证放置不妥；执行临时医嘱未签名；输血病人交叉合血双签名，但输血单上未双签名；护士周颖儿护理记录使用黑色笔记录；外三科：新入院病人首页身份证号码部分未填写；部分病历首页无页数；部分三测单记录为使用专用笔绘制；术前、术后护理记录未记录手术名称；部分病历临时医嘱未封口；护理记录诊断使用简整改措施：加强学习，严格按《湖南省医院护理工作规范》中护理文书书写规范书写，病历首页地址填写要求市、街道、门栋（农村要求具体到县区村组），身份证号码要客观真实地填写。

临时医嘱单出院要封口。

输血单双签名，护志记录病情变化要客观真实地记录。

加强终末护理病历质量控制。

四、护理安全方面分析反馈12月上报难免压疮6例。

带入压疮1例，针对上报的难免压疮情况，护理部及时到现场指导采取相应的措施，5位病人情况良好没有发生压疮。

内二科12床熊晓云男60岁由于心功能衰竭、肾功能衰竭全身水肿不愿配合翻身，压疮评分26分，有发生压疮的危险，出现Ⅱ压疮，护理部立即请内一科护士长黄琴、老干科护士长朱海珍护理会诊，经我们采取一些积极的措施，现已好转。

上报带入压疮1例老干科6床谭芝文男71岁脑溢血昏迷目前压疮仍没有治愈。

无护理不良事件护理缺陷上报。

整改措施：加强护理安全措施，学习有关护理安全制度，对难免压疮及时上报。

护理缺陷及时上报科室组织分析。

护理部20xx.01.11扩展阅读：九月份护理质量持续改进报告九月份护理质量持续改进报告（20xx）一、护理质量检查情况9.23下午护理部组织对全院护理质量进行检查（一）基础护理病房管理：主要检查晨间护理、晚间护理落实；床单位是否整齐。

卧床病人压疮护理，翻身卡记录。

检查巡视卡记录、护理级别标示、与病历是否一致。

物品交接班本记录情况，危重病人、新生儿腕带的佩戴情况。

科室神经、消化内科基础护理落实90存在问题巡视卡记录时没有标明日期，床头柜物品摆放有些零乱。

床头带水的湿化瓶日期9.22，没有按要求更换。

翻身卡记录皮肤及护理措施记录不全。

质控本没有按时检查个别病人巡视卡签名不及时。

病人输液卡放置在床尾比较规范整齐。

质控本没有按时检查个别病人巡视卡签名不及时，物品交接本登记及时，病人输液卡放置不规范。

质控本没有按时检查。

病人输液卡放置不规范，床头柜物品摆放有些零乱。

翻身卡记录皮肤及护理措施记录不全。

质控本按要求及时检查记录。

个别病人巡视卡签名不及时，16:17查巡视卡签名时间14:30病人输液卡放置不规范，质控本按要求及时检查记录。

巡视卡按要求填写好，床头标示不规范，病房病人输液卡放置不规范，质控本没有按时检查。

心血管内科内分泌、肾内科外科妇产科脊柱外科9694929292 分析整改措施：巡视卡签名有签名不及时情况，护理部要求护士长夜查房对巡视卡每周检查落实，科室每周一次的基础护理工作日落实较好，给病人剪指甲刮胡须。

病房管理方面，神经内科、脊柱外科、外科病房比较零乱，床头柜科室输液卡，输氧卡放置不规范，要求全院统一规范把输液卡挂在床尾。

神经、消化内科健康宣教98存在问题检查10份在架病历医嘱执行核对签名规范，药物过敏在病历本封面有标示，三测单底栏体重记录不规范。

抽查2床、50床、59床病人健康宣教落实好，责任护士汤君对50床病人“十知道”比较了解检查10份在架病历医嘱执行核对签名规范。

三测单绘制点线不清晰，护士签名字迹潦草，有涂改。

8床、12床、22床、10床病人反应护士服务态度好，健康宣教到位。

责任护士赵元对88床病人十知道情况熟悉病情及护理，但对病人家庭及其它情况掌握不全面。

检查10份在架病历医嘱执行核对签名规范.护理文书记录有涂改，2床病人出入水量9.21没有记录在三测单上。

2床、5床、32床健康宣教落实好，责任护士余婷对32床病人十知道情况熟悉病情，了解护理及药情况。

检查10份在架病历医嘱执行核对签名规范，护理记录内涵不够具体。

6床、13床、36床健康宣教落实较好。

责任护士李兰芬9床病人十知道的病情不太熟悉，药理知识欠缺。

检查10份在架病历医嘱执行核对签名规范，19床病历护理记录有涂改现象。

13床、19床、23床健康宣教落实较好，13床病人母乳喂养知识宣教不够。

责任护士王利16床病人十知道情况对病人的病情不太熟悉，心血管内科94内分泌、肾内科96外科94妇产科二）健康宣教及护理文书记录检查情况：检查病人对健康宣教落实情况。

输液的药物知识宣教，在架病历10份医嘱执行签名情况护理记录的内容，责任护士对病人的“十知道”掌握情况。

分析整改措施：各科室在架病历书医嘱执行签名规范，三测单记录有漏项，各科室健康宣教落实较好，年轻护士对病人的“十知道”掌握情况掌握不够全面。

加强护士与病人沟通，切实了解病人需求，提高我们的服务，做到感动服务做好每个细节。