Biliary Tract Diseases胆道疾病
胆石症：胆囊结石胆管结石（肝外、肝内）
胆道感染：胆囊炎胆管炎（化脓性、硬化性）
Glisson鞘Glisson’s capsule
结缔组织鞘，包绕肝内胆管，肝动脉以及门静脉
Hartmann’s 袋Hartmann’s pouch
胆囊颈上部呈囊性扩大，称Hartmann's 袋，胆囊结石常滞留于此处Heister 瓣Valves of Heister
胆囊起始部内壁粘膜形成螺旋状皱襞，Heister 瓣（功能？）
胆囊三角 Calot三角 Calot’s Triangle
胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角称为胆囊三角。
胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管常在此处穿过，可作为手术寻找胆囊动脉和胆囊管的重要的标志
胆汁生理功能
乳化脂肪：胆盐+脂肪→脂肪微粒→容易吸收
胆盐：抑制肠内致病菌生长繁殖；抑制内毒素形成
刺激肠蠕动
中和胃酸
胆汁分泌的调节
迷走神经↑，交感神经↓
促胰液素、胰高血糖素、肠血管活性肽→促分泌
生长抑素、胰多肽→抑分泌
胆管的生理功能：输送胆汁到胆囊十二指肠分泌胆汁
胆囊的生理功能Main functions of the gallbladder
---to concentrate and store hepatic bile during the fasting state 浓缩储存胆汁
----to deliver bile into the duodenum in response to a meal 排出胆汁
----to secret glycoproteins and hydrogen ions →mucus barrier 分泌“white bile”胆囊管梗阻，胆汁中胆红素被吸收，胆囊黏膜分泌黏液增加，胆囊内积存的液体呈无色透明，称为白胆汁。
Diagnosis of Biliary Tract Disease
Ultrasound：无创、安全、快速、简便、经济、准确。
首选
超声显示：上段肝外胆管＞5mm、中下段肝外胆管＞10mm即表示胆管扩张
超声诊断其他胆管疾病
胆囊炎
胆囊及胆管肿瘤
胆道蛔虫
先天性胆道畸形
B超引导下穿刺、造影、引流、取石
The abdominal plain film
15%胆囊结石
胆道内积气胆肠内瘘、Oddi括约肌功能失常
胆囊壁内气泡─ 产气杆菌感染
Abdominal CT scans
PTC经皮肝穿刺胆道造影
ERCP内镜逆行胰胆管造影
Cholangioscopy胆道镜
MRI---MRCP
胆石病 cholelithiasis 常见病多发病
胆囊结石男∶女=1∶3
Clinical Presentation
无症状胆囊结石：静止性胆囊结石
有症状胆囊结石：
消化不良----“胃病”（易误诊）
胆绞痛：典型症状，夜间发作，持续剧痛，剑突下或右上腹；间隔周、月、年发作
Mirizzi Syngrome P455
继发性病变
胆囊积脓------化脓性胆管炎
继发性胆管结石
胆源性胰腺炎
诱发胆囊癌： ---胆囊肠道瘘 --胆石性肠梗阻
Diagnosis
①病史 ②体检 ③影像检查：B超口服胆囊造影 CT MRI
治疗：
非手术：体外震波碎石；溶石；排石
手术：胆囊切除术为什么不用“取石保胆”的方法治疗胆囊结石？
有症状胆囊结石手术
无症状胆囊结石手术观察
胆囊切除术时行胆总管探查术的指征：
1. 术前已证实或高度怀疑有胆总管结石
术中扪及胆总管内结石\蛔虫或肿块
①胆总管外径>1cm.壁厚 ②小的胆囊结石 ③胰腺炎表现
④穿刺脓性/血性胆汁或泥沙样胆石颗粒
为什么要做气腹？
注入气体使腹腔膨胀，形成足够的手术空间，利于医生手术
利用气体压力，挤开肠管、大网膜等器官，以保证手术顺利安全
使用二氧化碳气
肝外胆管结石
Pathology ①胆管梗阻 ②继发感染 ③肝细胞损害胆汁性肝硬化 ④胆源性胰腺炎
临床表现：
无症状
Charcot三联症：腹痛，寒战高热，黄疸
体征深压痛----腹膜刺激征、胆囊肿大
胆总管结石Choledocholithiasis 梗阻性黄疸
诊断：
Charcot三联症：腹痛+ 寒战高热+ 黄疸
体征
影像学：B超、PTC 、ERCP、 CT
鉴别：肾绞痛、肠绞痛、壶腹部癌胰头癌
治疗：
手术治疗
原则：1-取尽结石 2-解除狭窄梗阻，去除感染病灶3-通畅引流
方法：1、胆总管切开取石+T管引流术
2、胆肠吻合术（胆总管十二指肠吻合术、胆总管空肠Roux-en-Y吻合术）
3、Oddi括约肌成形术
4、经内镜下括约肌切开术（EST）
小结：
胆道的解剖--胆道的生理胆道疾病的特检方法
胆石病分类
胆囊结石
胆管结石（肝外）
思考题：P455
胆石病的分类
胆囊结石的手术指征LC与OC优缺点的比较
什么是Charcot三联症
开腹胆囊切除术 Open Cholecystectomy (OC)
腹腔镜胆囊切除术 Laparoscopic Cholecystectomy(LC )
对于有症状和或并发症的胆囊结石，首选LC，与OC相比同样有效，而且具有恢复快、损伤小、疼痛、瘢痕不易发现等优点。
病情复杂或没有腹腔镜条件也可作OC
下列情况应考虑手术治疗：
结石数量多且结石直径≥2~3㎝
胆囊壁钙化或瓷性胆囊
伴有胆囊息肉＞1㎝
胆囊壁增厚＞3㎜
儿童胆囊结石：无症状者，原则上不进行手术
胆道感染
急性胆囊炎(急性结石性胆囊炎，急性非结石性胆囊炎）
1）病因：胆囊管梗阻；致病菌入侵；创伤、化学刺激
2）病理：单纯性胆囊炎；化脓性胆囊炎；坏疽性胆囊炎
3）临床表现
A右上腹疼痛持续性，阵发性加重，向右肩背部放射，
B发热
C恶心、呕吐
D右上腹压痛、反跳痛、腹肌紧张，Murphy征阳性
E可触及肿大的胆囊
4）诊断：①临床表现 ②B-US首选 ③血常规
5）治疗：
急性单纯性胆囊炎---非手术疗法：禁食、胃肠减压、抗生素、解痉、对症处理
化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔、药物治疗无效、反复发作---手术治疗：胆囊切除术；胆囊造瘘术
6）急诊手术指征：发病24~72小时以内；非手术治疗无效，病情恶化者；胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。
急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC，ACST）
1）病因：①急性胆道梗阻（胆管结石、胆道蛔虫、胆道良恶性肿瘤）②继发细菌感染（大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、厌氧菌）
2）病理：胆管梗阻近端显著扩张；管壁充血、水肿、增厚；胆管内压增高，充满脓性胆汁
3）临床表现
A右上腹或剑突下阵发性绞痛，压痛、反跳痛、腹肌紧张
B寒战、高热，体温不
C黄疸
D心率、脉搏增快，感染性休克
E精神症状神志淡漠、烦躁、昏迷
F消化道症状恶心、呕吐
G肝脏肿大、胆囊肿大压痛
H白细胞计数明显增高核左移中毒颗粒
4）诊断：诊断标准有胆道梗阻和感染的病史、体征和经一般检查证实者，如出现休克(70mmHg)、
或具有下列两项以上者：
①精神症状；
②脉搏>120次/min；
③白细胞计数>20x109/L；
④体温39℃或<36℃；
⑤脓性胆汁或胆汁内压明显增高；
⑥血培养阳性。
5）治疗原则：积极创造手术条件，适时手术解除梗阻并减压引流，控制感染
非手术治疗解痉止痛，纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，补充维生素，间断输注新鲜血，选用广谱、大剂量抗生素并联合应用，必要时行PTCD，ENAD。
手术治疗胆总管解除梗阻、减压、引流
胆石症和胆道感染的主要并发症及处理
（1）感染性休克AOSC时发生率高，易并发急性肾功能衰竭、DIC，ARDS，MOF，根本治疗在于及时手术、解除梗阻、减压和引流胆道、控制感染。
（2）胆囊和胆管穿孔急性穿孔：急性弥漫性胆汁性腹膜炎，立即手术，切除胆囊，修补胆管及T管减压，腹腔引流；慢性穿孔：内瘘，据情况处理。
（3）胆道出血周期性出血，治疗：防止休克，抗感染，应用止血药物，手术治疗（反复多量出血、胆道严重感染、非手术治疗无效）（4）胆源性肝脓肿
（5）胆管炎性狭窄以手术为主，切开狭窄部及其上下端胆管，整形，行Roux-en-Y吻合。