事故调查报告
❖ 事故调查报告内容：
（一）事故发生单位概况； （二）事故发生经过和事故救援情况； （三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失； （四）事故发生的原因和事故性质； （五）事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议； （六）事故防范和整改措施。
事故调查报告应当附具有关证据材料。事故调查组成员 应当在事故调查报告上签名。
特别重大事故:
是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒， 下同），或者1亿元以上直接经济损失的死亡，或者50人以上100人以下重伤，或 者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故；
较大事故:
是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者 1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；
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预防事故重复发生的整改措施(二)
❖ 安全管理整改措施
安全管理制度 安全管理机构及人员配置 保证安全生产投入
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预防事故重复发生的整改措施(三)
❖ 安全培训和教育
单位主要负责人和安全生产管理人员 从业人员 特种作业人员
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事故
❖生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直 接经济损失的生产安全事故的报告和调查处理， 适用本条例；
❖环境污染事故、核设施事故、国防科研生产 事故的报告和调查处理不适用本条例。
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事故等级
❖ 根据生产安全事故（以下简称事故）造成的人员伤亡或者直 接经济损失，事故一般分为以下等级：
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扩散思维
❖ 在回答事故案例题目时,无论是事故类别举例, 危险、有害因素辨认，事故原因分析、整改 措施的提出、都不要局限题目的问语，换句 话说，题目问东，回答最好是东、西都要有， 要扩散思维。在事故责任人处理中，还应考 虑领导责任（各层次），以及相关人员。
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事故案例分析的必备知识和能力
三、《重大危险源辨识》（GB18218－2000）
重大危险源 危险物质 临界量 单元 生产场所 贮存区
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事故案例分析的必备知识和能力
四、事故调查处理的方法及手段
事故 事故等级 事故类别 事故调查原则 事故调查程序 事故原因分析 事故责任分析与处理意见 预防事故重复发生的整改措施 事故调查报告
一般事故:
是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接 经济损失的事故。
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事故类别
❖参照《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986），综 合考虑起因物、引起事故的诱导性原因、致害物、伤害方式等， 可将危险、危害因素分为如下20类：
(1)物体打击 (2)车辆伤害 (3)机械伤害 (4)起重伤害 (5)触电
众多相关法律、法规、规范及标准
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事故案例分析的必备知识和能力
二、危险 危害因素分析能力
危险、危害、事故隐患 危险、危害因素类别 危险、危害因素识别 危险、危害因素控制
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危险、危害、事故隐患
❖ 危险： 危险是指特定危险事件发生的可能性和后果的结合。
❖ 危害： 危害是指可能造成人员伤害、职业病、财产损失、
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案例6： 某水利工程项目危险有害因素辨识
❖ 事故类别： 淹溺 坍塌 物体打击 起重伤害
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案例17：某化工股份有限公司事故调查
❖ 重伤：
（1）除损失工作日外，还应按照劳动部（60） 中劳护字第56号《关于重伤事故范围的意见》执 行。
（2）烧伤，还要看烧伤程度，2、3级,烧伤面积 定伤残程度。
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事故案例分析课程考试的难点
❖ 涉及面宽，各种行业，各类企业，涉及所有生产经营单位； ❖ 运用的法律、法规、规章、规范、标准非常多； ❖ 事故类型、类别，事故原因十分复杂； ❖ 企业性质多元化，生产经营活动多样性，交叉作业现象普遍，
劳动关系复杂，责任主体难以判断； ❖ 实践性、政策性强，政策变化快，规定修订多，不断出台新
(6)淹溺
(11)冒顶,片帮
(7)灼烫
(12)透水
(8)火灾
(13)放炮
(9)高处坠落 (14)火药爆炸
(10)坍塌 (15)瓦斯爆炸
(16)锅炉爆炸 (17)容器爆炸 (18)其他爆炸 (19)中毒和窒息 (20)其他伤害
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事故调查原则
❖ 事故调查处理按照属地管理，分级负责的原则
规定，难以掌握； ❖ 真正参与事故处理，实践的同志很少，缺乏实际操作知识； ❖ 考试题目表述，与事故处理实际脱离，考生难以驾驭； ❖ 阅卷老师按标准答案、按要点改卷。 ❖ 事故案例分析综合了前三门课程的知识
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事故案例分析的必备知识和能力
一、法律 法规 规范 标准
《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号） 《企业职工伤亡事故分类》（GB-6441-1986） 《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB-6442-1986） 《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB-6721-1986） 《事故伤害损失工作日标准》（GB/T-15499-1995） 《企业职工伤亡事故报告统计问题解答》(劳办发[1993]140号)
作业环境破坏的根源和状态。 ❖ 事故隐患
事故隐患是指可导致事故发生的物的危险状态，人 的不安全行为及管理上的缺陷。
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危险、危害因素类别
❖ 物理性危险,有害因素 ❖ 化学性危险、有害因素 ❖ 生物性危险、有害因素 ❖ 心理、生理性危害、有害因素 ❖ 行为性危险、有害因素 ❖ 其他危险、有害因素
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事故责任分析
❖ 直接责任者
指其行为与事故的发生有直接关系的人员
❖ 主要责任者
指对事故的发生起主要作用的人员
❖ 领导责任者
指对事故的发生负有领导责任的人员
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预防事故重复发生的整改措施(一)
❖ 安全技术措施
防火防爆技术措施 电器安全技术措施 机械安全技术措施 厂内运输技术措施
❖ “四不放过”原则：
事故原因没有查清楚不放过； 事故责任者没有受到处理不放过； 职工群众没有受到教育不放过； 防范措施没有落实不放过。
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事故调查组的组成
❖ 事故调查组的组成应当遵循精简、效能的原则 ❖ 根据事故的具体情况，事故调查组由有关人民政府、安
全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有 关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应 当邀请人民检察院派人参加。 ❖ 事故调查组可以聘请有关专家参与调查。 ❖ （事故发生单位所在地人民政府应当派人参加。）
❖ 成立事故调查小组 ❖ 事故的现场处理 ❖ 物证搜集 ❖ 事故事实材料的搜集 ❖ 证人材料搜集 ❖ 现场摄影 ❖ 事故图绘制 ❖ 事故原因分析 ❖ 事故调查报告编写 ❖ 事故调查结案归档
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事故原因分析 －直接原因 (一)
❖ 机械、物质或环境的不安全状态
防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷 设备、设施、工具、附件有缺陷 个人防护用品用具缺少或有缺陷 生产（施工）场地环境不良
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事故案例分析答题要领与技巧
慎重审题 明确主线 逻辑推理 融会贯通 扩散思维 前后呼应
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慎重审题
❖ 考题类型:2004年题型完全是主观题,三大题; 最大一类题占51分;2005、2006年题型有所 变化,分为五大题,而且增加了选择、判断题。 重点是考了危害辩识、应急预案、简单事故 案例分析。
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事故原因分析 －直接原因(二)
❖ 人的不安全行为
操作错误，忽视安全，忽视警告 造成安全装置失效 使用不安全设备 手代替工具操作 物体(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等)存放不当 冒险进入危险场所 攀、坐不安全位置 在起吊物下作业、停留 机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作 有分散注意力行为 在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中,忽视其使用 不安全装束
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案例37：危险化学品仓库火灾
❖ 仓储安全基本要素：
包装 通风 降温 预警 报警 防爆
总量。
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逻辑推理
❖ 沿着事故分析的逻辑往下答题。 ❖ 事故经过描述——确定事故类别——寻找产
生事故的直接原因（物、人）——间接原因 （管理缺陷）——主要原因——对应原因划 分责任（处理建议）——对应原因提出防止 重复事故发生的整改措施。
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融会贯通
❖ 事故案例分析, 行业多、事故类别多，题目可 以千千万万,理解可以多种角度,不管题型怎么 变,情况怎么变,但是万变不离其宗。只要融会， 自然可以贯通。要考出好成绩，需以不变应 万变。
全国注册安全工程师执业资格考试
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吴庆民
上海市安全生产科学研究所
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前言
事故调查处理是一项政策性、专业性、 技术性强，涉及面广，严肃认真的行政执 法工作，真正显示了“三个代表”重要思 想的落实，是老百姓的切身利益的具体提 现，也是国务院和各级政府安全生产监督 管理部门的一项重要职责。