自主联系提前（延期）实习申请书
尊敬的各位领导、班主任：
为了锻炼自己更好地适应信息时代和社会主义市场经济条件下人才的激烈
竞争，培养自己“会做人、会做事、会学习”以及适应社会的能力，也为了有
利于将来的就业，我通过自己、家人及亲戚朋友联系了实习单位，其详细信息
见实习单位接收函。
我从______年____月____日～______年____月____日实习，______年____
月____日返回学校报到。实习期间，我承诺：①充分利用业余时间完成本学期
课程的作业、实验报告、课程设计等任务，按要求及时向任课教师提交相关学
业材料；②个人的人身及财产安全由我个人负责；③按时参加本学期课程的考
试（同堂同卷）；④保证遵纪守法，且每周至少向班主任老师汇报一次。
希望能够批准我的请求。
姓 名： 学 号：
班 级： 所在学院：
家长签字： 家庭电话：
手 机： 家庭邮编：
家庭详细地址：
本人签名：
年 月 日
————————————以上由申请者填写—————————————

班主任意见： 班主任（签章）： 年 月 日
专业教学单位意见： 专业负责人（签章）： 年 月 日
教学管理
办公室意见： 负责人（签章）： 年 月 日

备注：1.申请者需附家长承诺书，内容包括同意孩子申请；督促提前实习期间完成好学
业；对孩子提前实习期间的人身及财产安全完全负责。
2.本表及所附材料一式三份，班主任处、专业教学单位、教学管理办公室各一份。