托幼机构卫生保健合格证
申请表
申请单位：
托幼机构名称（盖章）：
地址：
电话：
申请时间：年月日
长治高新区卫生处制
托幼机构办园性质
园（所）长姓名法人代表
托幼机构地址联系电话
办园形式：寄宿制、全日制、其他招生规模
园舍总面积㎡室内
面积保健
室
㎡
医用设备：
诊断床、治
疗床、药品
柜急救药、
紫外线灯、
冰箱、体重
身长测量
计、洗手
池、消毒
柜、消毒液
医用药品
隔离
室
㎡室外面积㎡
最高楼层数儿童厕所流动水（水龙头间距）
工作人员数其中保健医生数保育员数
食堂工作人员门卫或司机数
本年度实际招生人数原合格证号
办学许可证号发证机关
主管妇幼机构
申报材料：（所供材料所有者请划“√”1、各项卫生保健制度、执行情况说明；2、保健人员配备情况、毕业证书、执行证书、培训证；3、工作人员名单、健康证明书；4、卫生保健设施清单（含保健室、隔离室、消毒用具、饮水设施等）；5、本年度新入园儿童花名册、入园健康检查表；6、本园各项卫生保健指标完成情况；7、本年度各月膳食费收支情况；8、园区平面图、各工作间布局平面图；9、法人代表身份证复印件；
10、食堂卫生许可证；11、自查总结；
主管妇幼机构收到的申请书日期年月日
经手人签名：
主管妇幼保健机构意见：（公章）
经办妇幼保健人员：负责人：年月日
卫生处审核科室审核意见审核人签名：
年月日
卫生处
领导审
核意见
领导签字：
年月日
发证日期：年月日
卫生许可证编号：
有效期限：
年月日。