3. 抗菌药的TDM (1)药物毒性大，其治疗浓度与中毒浓度接近者：氨 基糖苷类，包括庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替卡 星等；万古霉素。 (2)新生儿期使用氯霉素。 (3) 肾功能减退患者使用 SMZ、甲氧苄啶、氟胞嘧啶 时。 (4)某些特殊部位的感染，确定感染部位是否已达有 效药物浓度或浓度过高可能产生毒性反应者：如测定青霉 素在脑脊液中的浓度。
7.加强宣传教育，纠正盲目使用抗菌药物。
耐药性：又称抗药性，分为天然耐药性和获得耐药 性。后者是指细菌多次接触药物后，对药物的敏感性降 低或药物失效。 细菌耐药性可在三个水平进行传播：
①通过细菌在人群中从一个人传播给另一个人； ②通过耐药基因在细菌间从一种菌传播到另一种菌， 常由质粒介导； ③通过耐药基因在细菌内遗传元素间的传播，如质 粒-质粒，质粒-染色体。
②预防用药可能有效的情况： a.烧伤患者败血症的预防：采用抗绿脓杆菌的抗生 素。 b.对新生儿感染的预防 c.预防尿路感染：可用奈啶酸，特别是女性肾盂肾 炎。 d.老慢气的预防 ③不宜预防用药的情况： 病毒感染、心衰、休克、昏迷、血液病等。
(2) 皮肤及黏膜等局部应用抗菌药物应尽量避免， 因易引起过敏反应和耐药性。 (3)原因不明的发热，不宜轻易采用抗菌药。 (4)联合用药应有明确指征。 ①原因不明的严重感染； ②单种抗菌药不能控制的混合感染； ③深部感染； ④长期应用抗菌药产生二重感染：应加入制霉菌素。
前列腺组织中：碱性脂溶性药物易进入，如红霉 素等大环内酯类、磺胺药、TMP、喹诺酮类及四环素类浓 度较高。 蛋白结合率>80%时，显著影响组织器官中血药浓度 水平，进而影响疗效。
(3)代谢：
未转化直接经肾或其它器官清除的：氨基糖苷类及大部 分头孢类。
(4)排泄：
尿药浓度可达血浓十至数十倍者：氨基糖苷类、青霉素 类和多数头孢类。 尿中可达有效浓度者：大环内酯类、林可霉素、利福平。 胆汁中药物浓度可达血浓数倍至数十倍者：红霉素、林 可霉素、克林霉素、利福平、四环素、氨苄西林、头孢哌酮钠、 头孢曲松钠。 胆汁浓度较低者：青霉素、羧苄西林、氨基糖苷类。 有肝肠循环的：四环素、红霉素、利福平等在粪便中排 除较多。 受血透析或腹膜透析影响而被清除的：氨基糖苷类、大部 分青霉素类和头孢类、磺胺药。需在透析后加用剂量。
抗菌药物的分级管理培训
一、抗菌药物的临床药动学
1. 抗菌药物的体内过程
(1)吸收:吸收程度和吸收速率各不相同
①许多抗菌药吸收不完全或吸收很差，不能达到有效血 药浓度。如：青霉素大多可被胃酸破坏，口服青霉素或氨苄 青霉素后分别吸收10-25%和30-50%；头孢类大多数品种口服 吸收也很少，氨基糖苷类、多粘菌素类、万古霉素、两性霉 素B吸收亦少。 ②吸收迅速且完全的：氯霉素、复方 SMZ-TMP 、克林霉 素、头孢氨苄、头孢拉定、阿莫西林、利福平、多西环素、 异烟肼、甲硝唑及某些喹诺酮类，如氧氟、培氟、洛美等， 均可吸收80-90%以上。 ③吸收差，生物利用度低者，如诺氟沙星、磷霉素钙盐 不宜用于全身感染，但可用于肠道感染或单纯性尿路感染。
二、抗菌药物临床应用的基本原则
1. 重视和加强病原学检查，严格掌握适应证 灵活运用血、尿、痰培养+药敏试验 2. 熟悉药物的抗菌活性、药动学特点、适应证和 不良反应 3. 根据患者的病生理及免疫状态等合理用药 及特殊人群用药。 涉
4.抗菌药物的使用应严加控制或尽量避免的情况 (1)预防性应用约占总用量的30-40%，而有明确指征 者仅限于少数情况：
5.选用适当的给药方案和疗程
轻、中度感染宜口服、肌注，重度感染常需静脉 给药。一般用至体温正常，症状消退后3-4天，但败血症、 感染性心内膜炎、骨髓炎、伤寒、结核病等例外。急性 感染用药48-72小时仍不见效，应考虑换药。
6. 应强调综合性治疗的重要性：纠正水、电解质 紊乱、酸碱失衡状态，改善微循环。
根据抗菌药的作用特点，将其分为4类：
Ⅰ类：繁殖期杀菌剂，青霉素类和头孢菌素类；
Ⅱ类：静止期杀菌剂，氨基糖苷类、多粘菌素类、 万古霉素；
Ⅲ类：速效抑菌剂，四环素类、氯霉素、大环内 酯类、林可霉素；
Ⅳ类：慢效抑菌剂，磺胺类。
抗菌药联合用药的结果：协同作用，拮抗作用， 相加作用和无关作用。 Ⅰ类和Ⅱ类合用可产生协同作用，Ⅰ类和Ⅲ类合用 产生拮抗作用，而其他类间的合用常表现为相加作用或 无关作用。同一类别的同类抗菌药间的合用疗效并不增 加，但会增加毒性，如氨基糖苷类间的合用。氯霉素、 大环内酯类、林可霉素等合用时，因作用于细菌同一靶 位而产生拮抗作用。
Hale Waihona Puke (2)分布：在血流丰富的组织中浓度高。 血脑屏障：氯霉素、磺胺嘧啶、异烟肼等在脑膜 炎时浓度可达同期血浓的50-100%；苯唑西林、红霉素、 多粘菌素、万古霉素、两性霉素B及头孢唑林钠等第一代 头孢类在脑脊液中浓度即使在炎症时仍不能达到有效浓 度。 骨组织中：克林霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹 诺酮类浓度较高。
①预防用药有一定效果的情况： a.预防风湿热复发：用苄星青霉素或普鲁卡因青霉素预 防链球菌感染。 b.预防感染性心内膜炎的发生：风湿性心脏病和先天性 心脏病患者在进行口腔手术或泌尿系统手术前应用青霉素预防 感染性心内膜炎。 c.预防流脑：春秋季多见，是化脓性脑膜炎，可用磺胺 预防。 d.气性坏疽的预防：闭塞性脉管炎需截肢手术时，用青 霉素G预防产气荚膜杆菌引起的气性坏疽。 e.结肠手术前预防用药：用甲硝唑、庆大对抗厌氧菌和 需氧菌感染。
2. 有效组织体液浓度与药敏试验 制定抗菌药给药方案的依据： ①抗菌药MIC与血药浓度的关系 一般，抗菌药组织体液浓度常为血浓度的1/2～1/10， 为使感染灶内药物浓度达到有效抑菌水平，血药浓度应为 MIC的2～10倍。 各种抗菌药常规应用时血药浓度范围一定，而对细 菌的MIC各不相同，要根据药敏试验结果选用相应的药物。 ②结合药动学指标提高疗效 时间依赖性：抗菌效果取决于血药浓度超过MIC的时 间，如β－内酰胺类，青霉素与丙磺舒合用延长其在体内 的时间。 浓度依赖性：抗菌效果取决于血药峰浓度，如氨基糖 苷类。有研究指出：Cmax/MIC>8～10时可获得90%有效率。