印象？ຫໍສະໝຸດ 胸痛胸壁疾病 心血管疾病


冠心病

心梗？
冠心病：心梗、心绞痛 主A夹层 心包炎 肺梗塞 气胸 肺炎、肺癌


胸闷、呼吸困难
心衰？

呼吸系统疾病


纵隔疾病 其他

阳性体征


初步诊断

肺湿罗音 心界异常 心动过速 二尖瓣区SM 奔马律
冠状动脉粥样硬 化性心脏病


二尖瓣瓣口狭窄：DM，心尖S1亢进，开瓣音 左房肥大、肺A段突出：心界梨形，心腰消失 肺瘀血：劳累性、夜间阵发性呼吸困难、罗音 肺A高压：P2亢进,Graham-steel杂音 右心室肥大：心界向左移位 右心衰竭：颈V充盈等体循环瘀血体征

二尖瓣区舒张期杂音
功能性：Austin Flint杂音 器质性

阳性体征



初步诊断





二尖瓣面容 颈静脉充盈 下肺湿罗音 心界异常 心动过速 心律绝对不均齐 二尖瓣区DM 脉搏短拙
风湿性心瓣膜病

二尖瓣狭窄 心房颤动 心功能IV级

风湿性关节炎
辅助检查

胸片
心电图
第二天心电图
知识点回顾

二尖瓣狭窄血流动力学改变

二尖瓣狭窄临床表现

一女性患者，头晕、乏力、心悸1年。查体 ：心尖搏动呈抬举性，心尖区收缩期吹风 样杂音3／6级，不传导，胸骨右缘第2肋间 收缩期喷射性杂音4／6级，向颈部传导并 有收缩期震颤。该患者最可能诊断为：
A、二尖瓣关闭不全 C、主动脉瓣狭窄 E、肺动脉瓣狭窄 B、主动脉瓣关闭不全 D、肺动脉瓣关闭不全
谢谢

功能性二尖瓣区收缩期杂音

病因、性质、强度、传导、持续时间、产生机 制 S1________ 音调较高 吹风样，持续时间_______ 常在 3 级/6级以上 常向 传导

器质性二尖瓣关闭不全杂音



病例三


34岁男，因反复咳嗽、低热2月，胸闷1周 入院。近1周症状进行性加重，查体 :BP75/55mmHg，颈静脉怒张，Ewart征阳性 ，心尖搏动不明显，心界左右扩大呈烧瓶 形，HR110次/分，律齐，心音遥远，可闻 及心包叩击音。 诊断？ 诊断依据？


急性心肌梗死 急性二尖瓣关闭 不全 心功能IV级

高血压病3级（极 高危）
胸片
心脏彩超



LVEDD 59mm LVESD 40mm LVEF 34% 二尖瓣前叶腱索断裂、脱垂 左室前壁、心尖部动度减弱、室壁 变薄
心电图
血生化检查

血常规示

白细胞1.1*10~12/L,N75%

总体印象

心源性疾病：

心衰、心律失常

风湿性关节炎 互相关系？

体格检查

P110次/分 R18次/分 P110/70mmHg 二尖瓣 半卧体位，_______面容，颈静脉充盈，双下 小水泡 肺可闻及______音。心尖搏动在左侧第五肋间 不大呈梨形 锁骨中线内0.5cm。心界_________。HR109次/ 强弱不等 分，律 绝对不齐 ，S1__________，心尖区闻及 舒张期隆隆样 3/6级___________杂音，不传导，P2亢进。脉 短拙 _______。腹平软。移动性浊音（-）。下肢轻 度水肿
体格检查


P109次/分 R22次/分 BP190/70mmHg 偏胖，端坐卧位，急性面容， 唇稍绀，颈V稍充盈。两肺呼吸 音粗，下肺可闻及湿罗音。心 尖搏动左侧第六肋间锁骨中线 向左下扩大 外0.5cm。心界________。 HR109次/分，律齐，心尖区可 收缩期吹风样 闻及3/6级__________杂音，向 左腋下传导，A2亢进,主动脉可 收缩早期喀喇音 闻及______________。

心肌酶示

CKMB300IU/L,明显升高

肌钙蛋白示明显升高
总结

诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性前壁心肌梗死 急性二尖瓣关闭不全 心功能IV级

高血压病3级（极高危）
总结

该患者病程发展分析

高血压性心脏病改变 冠状动脉粥样硬化 冠脉急性缺血

相应支配心肌的缺血引起胸痛 缺血持续不得缓解，心肌收缩功能不全 持续前壁心肌缺血，累及二尖瓣乳头肌、腱索 二尖瓣乳头肌、腱索功能不全，加重心衰

男，60岁，确诊为慢性支气管炎，肺心病，胸片示右心室 增大。该患者相应的体征有哪些?
A、心前区隆起 B、剑突下搏动 C、心界向左扩大

E、三尖瓣区收缩期吹风样杂音 某病人患高血压15年，近年活动后心悸，心电图Rv5十Sv1 ＝4．6mV。该患者查体可能出现哪些体征?
D、收缩中、晚期喀喇音 A、心前区隆起 C、 心界向左下扩大 E、心尖区收缩期杂音 B、心尖区舒张期震颤 D、负性心尖搏动


房颤听诊特点

第一心音 强弱不等 心律 绝对不齐 脉搏 脉率低于心率 左心衰- 肺 循环瘀血 右心衰- 体 循环瘀血

心力衰竭临床表现

病例二
病史摘要

男性，76岁，退休教师 胸痛10小时，呼吸困难4小时入院。10h前于夜 起解手时突感胸前区剧烈疼痛，巴掌大小范围 ，伴左臂放射痛，大汗淋漓，持续3h后稍缓解 ，但仍感胸痛，未引起重视。4h前始感胸闷， 呼吸困难，坐起稍缓解，为行进一步诊治，遂 来院求诊。高血压20余年，最高180/100mmHg, 未正规服药,吸烟40年，20支/d。
印象？

胸闷、呼吸困难：


肺源性 心源性 其他疾病：如血液疾病、中毒、神经精神疾病
肺源性，如慢阻肺、肺栓塞、胸水、气胸等

与活动相关，可能


阵发性夜间呼吸困难

心源性？ 心力衰竭？

心悸原因

心脏搏动增强 心律失常 心脏神经症 心律失常可能性大 风湿性关节炎

阵发性发作


游走性大关节红肿热痛
病例讨论四

男，21岁，头晕、心悸2年。查体：心界向左下扩大， HR76次/分，律齐，胸骨右缘第2肋间收缩期喷射性杂音 4/6级向颈部传导，胸骨左缘第3、4肋间舒张期叹气样杂 音，心尖区收缩期吹风样杂音2/6级不传导。该患者可能 有哪些瓣膜器质性病变
A、主动脉瓣关闭不全 C、二尖瓣关闭不全 E、肺动脉瓣狭窄 B、主动脉瓣狭窄 D、二尖瓣狭窄
病例讨论
南昌大学第二附属医院心血管内科 陈琦
病例一
病史摘要

男性，44岁，农民

因胸闷、心悸2月，加重1周入院。2月前始于 活动后如上3楼等出现胸闷不适、呼吸困难， 伴阵发性心悸，休息可稍缓解，症状进行性加 重，近10天症状明显加重，稍事活动即出现胸 闷，并偶有阵发性夜间呼吸困难，遂来院求诊 。病后精神、食欲差，小便量少，大便正常。 近3月有游走性大关节红肿热痛。

该患者最可能出现的其他体征为
A、水冲脉 D、奇脉 B、枪击音 E、大炮音 C、脉短拙
病例讨论四

女，20岁，呼吸困难1个月。查体：心尖搏 动减弱，心界向两侧扩大并随体位改变而 变化，无杂音。该患者还可能有哪些体征?
A、颈静脉怒张 B、奇脉 D、心尖搏动在心浊音界内侧 E、心包摩擦音 C、脉压变小