邢台市人民医院医疗诊疗常规（宋体20号加粗、居中）心脏外科诊疗常规（宋体36号加粗、居中）2016年3月（宋体20号加粗、居中）目录心外科术前常规…………………………………………………………………………………l第一篇冠心病的外科治疗第一章冠心病的常规外科治疗 (2)第二章急诊冠状动脉旁路移植 (6)第三章左心室室壁瘤手术 (7)第四章心肌梗死后室间隔穿孔 (8)第五章缺血性二尖瓣反流 (9)第二篇瓣膜性疾病的诊断和外科治疗第一章二尖瓣疾病 (10)第一节二尖瓣狭窄 (10)第二节二尖瓣关闭不全 (14)第二章主动脉瓣膜疾病 (17)第一节主动脉瓣狭窄 (17)第二节主动脉瓣关闭不全 (19)第三章二尖瓣、主动脉瓣联合瓣膜病 (23)第四章三尖瓣疾病 (26)第一节三尖瓣狭窄 (26)第二节三尖瓣关闭不全 (27)第五章感染性心内膜炎 (30)第六章人工瓣膜置换术后抗凝 (35)第三篇先天性心脏病的外科治疗第一章房间隔缺损 (37)第二章室间隔缺损 (40)第三章动脉导管未闭 (44)第四章心内膜垫缺损 (48)第一节部分性心内膜垫缺损 (48)第二节完全性心内膜垫缺损 (50)第五章法洛四联症 (53)第六章无顶冠状静脉窦综合征 (56)第七章肺静脉畸形引流 (58)第一节部分性肺静脉畸形引流 (58)第二节完全性肺静脉畸形引流 (60)第八章三尖瓣闭锁 (64)第九章肺动脉闭锁 (67)第十章三尖瓣下移畸形 (71)第十一章主动脉缩窄、主动脉弓中断 (74)第一节主动脉缩窄 (74)第二节主动脉弓中断 (78)第十二章完全性大动脉转位 (81)第十三章矫正性大动脉转位 (86)第十四章右室双出口 (90)第十五章三房心 (94)第十六章主动脉瓣与主动脉瓣下、主动脉瓣上狭窄 (97)第一节主动脉瓣狭窄 (97)第二节主动脉瓣下狭窄 (100)第三节主动脉瓣上狭窄 (102)第十七章主—肺动脉间隔缺损 (105)第十八章佛氏窦瘤破裂和主动脉一左室隧道 (108)第一节佛氏窦瘤破裂 (108)第二节主动脉一左室隧道 (110)第十九章双腔右心室 (113)第二十章左室双出口 (116)第二十一章先天性二尖瓣疾病 (119)第一节二尖瓣狭窄 (119)第二节二尖瓣关闭不全 (121)第二十二章共同动脉干 (124)第二十三章左心发育不良综合征 (127)第二十四章单心室 (130)第二十五章先天性肺动脉瓣狭窄 (133)第二十六章冠状动脉瘘 (136)第二十七章冠状动脉起源异常 (138)第二十八章大动脉异位 (142)第四篇大血管疾病第一章腹主动脉瘤 (144)第二章胸主动脉瘤 (148)第三章大动脉炎 (154)第四章主动脉夹层 (160)第五章肺动脉栓塞 (168)第五篇心包疾病第一章慢性缩窄性心包炎 (174)第二章慢性特发性心包积液 (179)第三章急性心包填塞…………………………………………………………………………18l第六篇心脏外伤第一章心脏穿透伤 (184)第二章心脏钝挫伤 (187)第七篇心脏肿瘤第一章心脏黏液瘤 (190)第二章心脏恶性肿瘤 (192)第三章心脏嗜铬细胞瘤 (194)第四章静脉内平滑肌瘤病 (196)心外科术前常规心外科患者人院后，除完成病史采集和查体外，应注意完善以下检查：1．血、尿、便常规、生化、凝血功能、乙肝五项、人类免疫缺陷病毒(HIV)、丙型肝炎病毒(HCV)、快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)、动脉血气分析。
对于先天性心脏病患儿，必要时需分别行上下肢的血气检查。
2．心电图(ECG)。
3．超声心动图(UCG)。
4．胸部计算机断层扫描(CT) 成人患者，应行胸部CT检查，了解患者心肺情况；先天性心脏病儿童，尤其复杂先天性心脏病患儿，必要时可行心脏CT三维重建，以助确诊。
5．心脏磁共振成像(MRI) 如对诊断不明确、病情需要者，可行MRI检查以助明确诊断。
6．测血压、心率、血氧饱和度对于先天性心脏病患者，要测四肢血压、四肢血氧饱和度。
7．冠心病患者应行颈动脉、下肢动脉及肾动脉超声或CT检查了解全身重要脏器和肢体的血运情况，必要时行经颅多普勒超声(TCD)、头颅CT了解颅内血管病变情况及是否存在脑梗死；行大隐静脉超声检查了解静脉条件，是否适宜作为桥血管材料。
8．心脏瓣膜病患者往往心肺功能较差，术前注意适当锻炼肺功能。
9．劝导患者戒烟、戒酒。
（王建华）第一篇冠心病的外科治疗第一章冠心病的常规外科治疗【概念】冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是指脂质沉积于冠状动脉内膜形成斑块，并伴随有炎性组织改变，造成冠状动脉管腔狭窄和心肌急慢性缺血的一系列病变。
外科采用自体血管作为移植材料，跨过狭窄或闭塞的冠状动脉，恢复心肌的血液供应，即为冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass graft，CABG)。
另外，外科手术也可以治疗心肌梗死造成的各种并发症，如室间隔穿孔、心室游离壁破裂、二尖瓣关闭不全等。
【临床表现】1．症状冠心病的典型症状是心绞痛。
有的患者也可以首先表现为心肌梗死、慢性心衰或猝死。
心绞痛是局部心肌缺血的表现，可分为劳累性心绞痛和自发性心绞痛。
如果冠状动脉病变加重或继发血栓，可以导致局部心肌血供完全丧失并坏死，临床则表现为急性心肌梗死，梗死范围较大者可以出现急性心功能衰竭、心源性休克。
2．体征没有特殊性。
如果出现心肌梗死，可以伴随有血流动力学变化，如心率加快、血压下降、室间隔穿孔的收缩期杂音、心包渗出的心包摩擦音等。
慢性心衰时可因二尖瓣反流在心尖区闻及收缩期杂音。
【辅助检查】1．心电图心肌缺血和心肌梗死时有相应心电图表现。
2．胸部X线平片缺乏特异性。
慢性心衰或形成室壁瘤时可有心影扩大、胸腔积液等表现。
3．超声心动图心肌梗死可有心室阶段性运动异常，慢性心衰可有心腔扩大、收缩功能减弱、二尖瓣反流等。
4．冠状动脉造影为诊断冠心病的金标准。
5．放射性核素检查灌注和代谢显像可以见到相应缺失区域。
【诊断和鉴别诊断】结合病史、体征和辅助检查，冠心病的诊断不难确立。
本病需与如下疾病进行鉴别：1．主动脉瓣病变主动脉瓣狭窄或反流都可以造成冠状动脉供血减少而出现心肌缺血症状，临床上有瓣膜病变的体征，超声心动图可以鉴别。
2．肥厚性梗阻性心肌病患者常有室间隔非对称性肥厚、左心室流出道狭窄，超声心动图可以鉴别。
3．主动脉夹层患者可以表现为剧烈撕裂样胸痛，累及冠状动脉开口时也可以出现心肌梗死，主动脉增强CT可以帮助鉴别。
4．肺栓塞患者有剧烈胸痛甚至猝死，常伴有严重低氧血症、心电图、血液生化标志物检查可以帮助鉴别。
【手术适应证】1．狭窄程度大于50 %的左主干病变。
2．类左主干病变(即前降支和回旋支近端同时存在超过75％以上的狭窄)。
3．三支病变。
4．冠心病伴有左心室功能不全。
5．介入治疗失败或再狭窄。
【术前准备】1．血尿便常规、血型(ABO与Rh)、肝肾功能、血脂、感染指标(乙肝五项、HIV、HCV、RPR)，凝血功能检测、血气分析。
2．心电图、胸部X线平片、肺功能(严重左主干及药物难以控制的不稳定心绞痛者除外)。
3．胸部CT、颈动脉彩超、大隐静脉彩超、肝胆胰脾双肾超声。
4．超声心动、心肌双核素显像(有心肌梗死及心功能不全者)。
5．冠状动脉造影。
6．择期手术患者术前停用抗血小板药物(阿司匹林、波立维等)5～7天，如有不稳定心绞痛者选用低分子肝素抗凝。
7．Allen试验。
8．β受体阻滞剂与硝酸酯类药物使用至手术当日。
9．呼吸功能锻炼。
【手术方法】1．切口通常选择前胸正中切口，劈开胸骨。
2．桥血管选择(1)内乳动脉：不易形成粥样斑块，不易痉挛，远期通畅率满意。
应作为首选移植材料。
(2)桡动脉：远期通畅率满意，容易痉挛。
术中、术后持续应用钙拮抗剂可减少痉挛发生。
年龄小于50岁的患者应尽量选用。
(3)胃网膜动脉：远期通畅率优于静脉桥。
(4)大隐静脉：材料获得容易，取材方便，不易痉挛。
远期通畅率低于动脉性移植材料。
内镜取材可减少下肢瘢痕形成。
(5)小隐静脉：特点同大隐静脉。
大隐静脉曲张患者可以考虑使用。
3．抗生素使用一般选择第一代或第二代头孢菌素。
如果手术时间超过3个小时或术中出血量大于1500ml应该追加一个剂量。
4．体外循环下CABG成功获取所需的移植血管后肝素化(3mg／kg)，分别行升主动脉、右心房插管建立体外循环，降温至32～34~C，阻断升主动脉，经主动脉根部或经冠状静脉窦灌注心肌停跳液。
吻合顺序为先完成远端吻合、后完成近端吻合。
(1)远端吻合：静脉桥远端吻合口，吻合部位通常为右冠状动脉发出后降支前、后降支或左室后支，回旋支吻合在钝缘支，前降支吻合在中远端1／2或1／3。
静脉桥吻合用7-0 polypropylene线完成，内乳动脉吻合用7-0或8-0 polypropylene线完成。
序惯式吻合可以节省桥血管长度，冠状动脉内膜剥脱适用于冠状动脉病变弥漫、病变部位心肌存活的情况。
(2)近端吻合：近端吻合可以选择一次主动脉阻断下完成，或心脏复跳后部分阻断升主动脉侧壁完成吻合。
在升主动脉前壁切开小口，用打孔器扩大切口，吻合用6-0 polypropylene 线完成。
吻合完毕，检查无明显出血后复温，调整心脏节律、容量和代谢，恢复机械通气，逐渐脱离体外循环，鱼精蛋白中和肝素。
放置引流管后关胸。
5．非体外循环下冠状动脉旁路移植(OPCAB) 我院目前较少采用。
对于搭桥经验丰富的医师，本方法可以到达所有需要旁路移植的靶血管部位。
对于合并呼吸功能不全、肾功能不全、颈动脉狭窄等体外循环高危因素的患者，采用OPCAB获益尤其明显。
胸骨正中切口最常用，该切口可以完成多支吻合。
单支病变吻合可以采用经胸部小切口完成。
标准的手术体位为Trendelenburg位，此体位通过增加心排出量更容易维持血流动力学稳定。
术中采用心包悬吊、心尖吸引、固定器固定靶血管、血管内分流栓等可以使手术进行得更加容易。
吻合顺序的原则是先易后难，先吻合内乳动脉至前降支，再吻合右冠状动脉，最后吻合回旋支；先吻合近端吻合口、再吻合远端吻合口。
【术后处理】患者返回重症监护病房(ICU)，通常需要监测心电图、有创动脉压力、中心静脉压力、经皮氧饱和度、每小时尿量、每小时引流量。
呼吸机辅助呼吸，心脏活性药物辅助循环，扩血管药物控制高血压，持续镇静至循环稳定。
总的原则是维持良好的血压保证各重要脏器灌注、减轻心脏前后负荷、增加心肌氧供、降低心肌需氧量、减少缺血再灌注损伤、维护血管桥通畅、促进心功能恢复。
1．每日两次ECG，每日拍胸片，每日监测1～2次心肌生化标志物肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌钙蛋白(cTnI)直至正常。
术后24小时内开始给予抗血小板药物治疗。