深圳市华鹏工程建设监理 开工日期
2010 年 11 月 15 日
有限公司
竣工日期
2011 年 07 月 13 日
自检日期
形象进
其中文明
得分
度
施工得分
形象进
其中文明
序 自检日期
得分
度
施工得分
2010.12.31
基础 81
14
5 2011.4.30
装饰 88.6
16.8
2 2011.1.31
主体 86.4
建设工程施工安全行为规范及处理、处罚明细
工程概况
工程名称 工程地点
建设单位
施工 总包单位
施工 分包单位
监理单位 序 1
深圳大学南校区学生公寓 （应急工程）第二标段
结构层数
地上 17 层 地下 ／ 层
深圳市南山区
建筑面积 工程造价
66471m2 151666969.70 元
深圳市住宅工程管理站
施工单位 项目负责人
序号 检查日期
形象进度
检查 得分
其中文明 评分 施工得分 等级
备注
1
监
理
2
单
位
3
各
阶
4
段
评
5
价
记
6
录
7
8
各次评价平均分
其中文明施工平均分
4 页脚内容
建设工程施工安全行为规范及处理、处罚明细
监 理 单 位 各 阶 段 评 价 记 录
专业监理工程师:
总监理工程师:
(公章) 年月日
安 监 站 竣 工 评 价 结 论
14.8 6 2011.5.31
装饰 88.5
17.2
3 2011.2.23
主体 81.3
17.8 7 2011.6.30
收尾 85.6
17.3
4 2011.3.31
主体 89.4
17.4 8
施
各次评价平均分
工
85.8
其中文明施工平均
15
自评等
优良
分
级
单 竣工自评意见：
位
自
评
本工程在 2011 年 7 月 13
4 页脚内容
建设工程施工安全行为规范及处理、处罚明细
情
况
经济损失
事故 等级
车拉沙浆，当施工电梯笼行至 3 层时，其打开笼门后往 3 层拉沙浆。然 后又回到出料平台处，结果不慎从 1#施工电梯 3 层出料平台坠落到一层。
71 万元
一般事故 当时头部严重受伤，随即送至深圳南山人民医院抢救无效死亡。主要责 任是工人违章，擅自拆除施工电梯的安全防护门。
4 页脚内容
建设工程施工安全行为规范及处理、处罚明细
监督员: 章)
监督组负责人:
站负责人签名:
(公
年月日
AQ4.4.9
建设工程施工安全
4 页脚内容
建设工程施工安全行为规范及处理、处罚明细
评价
书
监督编号:_______________________________ 工程名称:_______________________________ 工程地点:_______________________________ 施工单位:_______________________________ 项目负责人:____________安全员:__________
4 页脚内容
进行组织施工。依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-99)对施工现场进行各阶段评价检查和评
分。结合各阶段的安全检查评分，公司对本工程的安全评价自评为优良。
法定代表人签名:
伤亡人数
事故 类别
事
故
1
高处坠落
(公章) 年月日 发生时间、简要经过和主要责任 冉光权、男、于 2011-6-23 上午 8 时 40 分左右，在 1#施工电梯用斗
姓名 安全生产考 核合格证号
汪清波 粤建安 B（2004）
0015152
深圳市建安（集团）股份 有限公司
安全员
姓名 安全生产考 核合格证号
巨军昌 粤建安 C（2008）
006359
总承包单位安全生产许可证号 JZ 安 许 证 字
[2008]020739
项目施工许可证号
44030020100429002