急诊医学⏹急诊医学OR 急救医学急诊医学：侧重对危急重症的探讨研究和救治措施急救医学：侧重急救反应能力，包括急救人员，车辆，通讯（120）⏹急诊医疗服务体系（EMSS）院前急救，医院急诊（最重要最复杂），危重病监护⏹患者病情轻重缓急分5类生命垂危患者--刻不容缓地立即抢救，心肺复苏有致命危险危重者--5～10分钟内接受病情评估和急救措施暂无生命危险急症者--30分钟内急诊检查及急诊处理普通急诊患者--30分钟至1小时予急诊处理非急诊患者--可根据当时急诊抢救情况,适当延时给予诊治⏹C C U患者特点①心肺复苏后生命指征不稳定，需要持续循环、呼吸支持②病情垂危已不能搬动、转运③只需要短时间监护救治即可治愈，无需住院治疗④其他专科难以收住院（不愿收？无经济利益？涉及纠纷？）⏹我国急诊医学的发展阶段--三个阶段①医院分别成立急诊科多采取分诊和专科支援方式解决临床急诊的医疗问题②急诊学科概念逐渐形成，自主型急诊发展模式形成解决大多数的急诊内、外科问题；对急诊危重症、创伤的初期评估和处理，行危重症监护和器官功能支持③急诊医学专业逐步形成，急诊医学教育列入本科教学课程，急诊专科医师培训基地成立，由专科基地培养急诊医师纳入考核及准入制度，急诊人员的专科化，解决临床急诊问题⏹观念：救人治病，重点在立即抢救生命，稳定病情特点：综合分析，侧重功能，逆向思维，时限紧迫第二章心肺脑复苏心电－机械分离（看下）：心肌仍有电活动（低幅的心室复合波），但心脏无有效机械收缩。

心电图上有间断出现的宽而畸形、振幅较低的QRS波，频率多为20～30次/分。

⏹心脏骤停的原因心室颤动，意外电击伤，淹溺，药物过量，窒息，严重过敏反应，创伤，中风⏹心跳骤停临床表现●1、意识忽然丧失（晕厥或抽搐）● 2 、大动脉搏动消失●3、呼吸停止●4、瞳孔散大●5、可伴有抽搐和大小便失禁，伴有口眼歪斜●6、心电图表现：室颤、室速、心室静止、电-机械分离⏹复苏有效性监测（ICU）•冠状动脉灌注压（主动脉舒张压和右心舒张压之差）•中心静脉血氧饱和度•呼气末CO2分压复苏有效指征●1、意识恢复●2、自主呼吸恢复●3、摸到大动脉搏动●4、散大的瞳孔较前缩小●5、皮肤粘膜由苍白或青紫转红润●6、收缩压大于60mmhg停止心肺脑复苏的指征●凡心肺复苏已历时半小时，而心或脑死亡的证据仍持续存在者；（1）瞳孔散大或固定；（2）对光反射消失；（3）呼吸仍未恢复；（4）深反射活动消失；（5）心电图成直线。

LEVELS OF EVIDENCE根据证据所进行的分级●Class I (Benefit>>>Risk) –操作/治疗或诊断性检查/评估必须实施/给予●Class Iia (Benefit>>Risk) –进行操作/给予治疗或实施诊断性检查/评估是合理的●Class Iib (Benefit≥Risk) –操作/治疗或诊断性检查/评估可以考虑●Class III (Risk ≥Benefit) –操作/治疗或诊断性检查/评估不应实施/给予,该措施无益/还可能有害●Class Indeterminate 不确定级别-①研究刚起步②属于继续研究的领域③进一步研究之前尚无推荐方案(如无法推荐或反对其使用)⏹胃膨胀可导致腹内压增加、膈肌被往上推挤、限制肺的活动并减少呼吸系统的顺应性。

较小的潮气量可减少吸气压力的峰值以及胃膨胀、返流和肺误吸的危险⏹每次吹气前救援者行常规吸气，通气时给予约6-7ml/kg (500-600ml)的潮气量,使胸廓抬起即可，每次呼吸用时1秒，勿用力过猛和给过大的量(Class Iia)⏹心脏电复律●适应症：1.同步电复律（哪个时点？）急性快速性异位心律失常快室率房颤或房扑2、非同步电复律室扑、室颤、无脉室速心脏电复律●禁忌证（除颤的禁忌症？）洋地黄中毒室上性心律失常伴高度或完全AVB 房颤无法耐受奎尼丁阵发性心动过速反复发作病窦综合征伴快慢综合征电击能量●初次除颤与随后使用的剂量：--成人：单相波360J，双相波150-200J，不明确为何类型的双相波机器时用200J--儿童：单相和双相波均为：初次2J/kg，随后建议用2-4J/kg（与初次相同或更高剂量），建议使用儿童电极片腹部冲击法(Heimlich法)—名解问答①一手握拳②握拳手拇指侧朝向患者腹部，取脐与剑突连线中点。

③另一手抓住握拳手，使用快速向上的力量冲击患者腹部。

④重复冲击直至异物排出或患者转为昏迷复苏药物的选择1.血管加压药物①肾上腺素—使粗颤变为细颤②血管加压素2.阿托品—治疗症状性心动过缓的首选药物3.抗心律失常药①胺碘酮②利多卡因③镁剂—中止尖端扭转型心动过速4.碳酸氢钠第四章多器官功能障碍综合征一、全身炎症反应综合征⏹SIRS的发展阶段1.局部反应期2.全身炎症反应始动期3.严重全身反应期4.过度免疫抑制期5.免疫功能紊乱期⏹SIRS诊断SIRS不是一个单独的疾病，只是一种在原发病基础上全身应激反应过度的临床状态。

T ＞38℃或＜36℃Ｒ＞20 次/分或PaCO2＜32mmHgH R ＞90次/分WBC ＞12×109/L ＜4×109/L或未成熟粒细胞＞0.10⏹治疗1.去除诱因2.病因治疗3.拮抗炎症介质和免疫调理4.对症支持5.中医中药二、多器官功能障碍综合征⏹MODS需排除的情况1.器官功能障碍所致的相邻器官并发症：如肝肾综合征，肝性脑病等2.多种病因作用分别所致多个器官功能障碍的简单相加：如高血压导致的心脏病3.恶性肿瘤、系统性红斑狼疮等全身性疾病终末期多器官功能受累⏹病因①严重感染②休克③心肺复苏后④严重创伤⑤大手术⑥严重烧（烫、冻）伤⑦挤压综合征⑧重症胰腺炎⑨急性药物或毒物中毒等⏹诱发MODS主要高危因素复苏不充分或延迟复苏 持续存在感染病灶 持续存在炎症病灶 基础脏器功能失常 年龄＞55岁 嗜酒，抽烟 大量反复输血 创伤严重评分＞ 25分 长期禁食 营养不良 肠道缺血性损伤 外科手术意外事故 糖尿病 糖皮质激素过量 恶性肿瘤 长期使用抑制胃酸药物 高血糖、高血纳 高乳酸血症 ⏹ 临床表现 （一） 临床特征①有一定的时间间隔 ②多是受损器官的远隔器官 ③循环系统处于高排低阻状态 ④持续性高代谢状态 ⑤氧利用障碍,氧供需矛盾突出 (二)分类和分型 分类：①原发性：严重创伤、大量多次输血等明确的生理打击直接作用的结果 ②继发性：并非损伤的直接后果，而是机体异常反应的结果 分型①单相速发型 ：感染等诱因下，先发生单一器官功能障碍，继之在短时间内序贯发生多个器官功能障碍②双相迟发型 ：在单相速发型基础上，经一个短暂的病情恢复和相对稳定期，短时间内再次序贯发生多个器官功能障碍③反复型 ：在双相迟发型的基础上，反复多次发生MODSMODS 临床分期及临床表现容量依赖性高动力休克，依赖血管活性药物维呼吸急促，呼碱，ARDS 呼酸，气压伤，高碳肌酐清除率↓氮质血症，有少尿，透析时循环不应激性溃疡，高胆红素血症，高血糖，胰岛素需求代酸，血糖升骨骼肌萎缩，乳酸酸血小板↓，白细胞不能纠正的凝血功能临床表现 1 期 2 期3 期4 期一般情况正常或轻度烦躁急性病态，烦躁一般情况差濒死感循环系统需补充容量学CO ↓，水肿持血压，水肿，SVO 2↑呼吸系统轻度呼碱低氧血症，严重低氧血症酸血症肾脏少尿，利尿剂有效轻度氮质血症血液透析指征稳定胃肠道胃肠道胀气不能耐受食物肠梗阻腹泻、缺血性肠炎肝脏正常或轻度胆汁淤积PT延长临床黄疸转氨酶↑，重度黄疸代谢↑高分解代谢高中毒中枢神经系统意识模糊嗜睡昏迷昏迷血液系统正常或轻度异常凝血功能异常1、控制原发病：抗感染，防治休克2、器官功能支持:提高氧供,降低氧耗3 、易受损器官保护肾脏：纠正低血容量和血管活性药物，改善血供胃肠道：粘膜保护剂，胃酸抑制剂；尽早恢复胃肠内营养；抗氧自由基治疗；微生态制剂；中药大黄4 、代谢支持和调理5 、合理使用抗生素切忌滥用抗生素，等细菌培养和药敏试验后，调节用药。

若无应用抗生素指征，应及时停用。

6 、免疫调理7 、连续性肾脏替代治疗8 、中医药治疗呼吸困难⏹分类：●肺源性呼吸困难：喉水肿，ARDS，支气管哮喘，肺栓塞，COPD●心源性呼吸困难：急性左心衰●中毒性呼吸困难：一氧化碳、有机磷杀虫药、药物中毒及毒蛇咬伤等●神经精神性呼吸困难：严重颅脑病变，如出血、肿瘤、外伤等，癔症●其他原因引起的呼吸困难：血液和内分泌系统疾病--重度贫血，甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒，尿毒症端坐呼吸：见于急性左心衰，重症哮喘，COPD急性发作期平卧呼吸：见于COPD，肺间质纤维化，肺内动静脉分流的患者端坐或前倾位：急性心包炎⏹治疗原则➢①保持呼吸道通畅开放气道清除气道内分泌物及异物➢②纠正缺氧依据可能病因选择鼻导管给氧或面罩给氧，使PaO2＞60mmHg，或SPO2＞90%。

➢③病因治疗依据可能病因选择迅速改善症状，纠正缺氧的治疗措施。

➢④支持疗法纠正和维持水电解质和酸碱平衡紊乱加强心肾等重要器官功能支持⏹肺栓塞常见病因1．血栓（哪些部位易发？）2．其他栓子常见诱因1．血流淤滞：老年，肥胖，妊娠2．静脉管壁损伤：手术，肿瘤，烧伤，糖尿病3．高凝状态：避孕药，肿瘤，严重溶贫，脾切除诊断：危险因素，临床表现，血浆D-D<=500ug/L，肺动脉造影（金标准）急性呼吸窘迫综合征诊断标准：♦急性起病♦氧和指数（PaO2/FiO2）≤200；≤300（ALI）♦正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影♦肺动脉楔压≤18mmHg或临床可以除外心源性肺水肿⏹心源性肺水肿和ARDS鉴别要点心源性肺水肿ARDS/ALI呼吸困难与体位有关咳粉红色泡沫痰强心、利尿等治疗效果较好肺部啰音多在肺底部呼吸窘迫与体位关系不大血痰为非泡沫样稀血水样常规吸氧情况下，氧分压仍进行性下降肺部啰音广泛，常有高调爆裂音，PCWP正常或降低⏹临床表现●起病急，伤后12~48h内发病●常规吸氧后低氧血症难以纠正●急性期双肺可闻及湿啰音●早期以肺间质病变为主●无心功能不全证据⏹治疗：(一)氧疗：高浓度鼻导管或面罩给氧(二)机械通气支持（PEEP,NIV）(三)合理的补液（<2000ml/d）(四)糖皮质激素（短程足量）(五)肺外器官功能支持和营养支持(六)病因治疗第六章急性中毒⏹急性中毒诊断●中毒病人应注意检查●神志状态（清醒、矇眬、昏迷或谵妄）●患者衣物有无药（毒）渍、颜色和特殊气味●皮肤有无皮炎性损害、伤口及出血等，皮肤、口唇颜色有无改变（紫绀、樱红、苍白或灰白色等）●结膜有无充血，巩膜有无黄染，视力有无减退或突然失明●急性中毒诊断●注意瞳孔大小，对光反应●注意呼吸速率、节律，有无呼吸困难，肺部有无罗音，呼气有无特殊气味●注意心率快慢，节律是否整齐，有无心律失常，以及血压高低情况●注意呕吐物及排泄物（粪、尿）的颜色、气味，腹部有无疼痛●注意有无肌肉颤动及痉挛急性有机磷中毒⏹发病机制：抑制胆碱酯酶，分为真性（乙酰胆碱酯酶）和假性（丁酰胆碱酯酶）。