变电站二级动火工作票
签发编号单位（车间）编号____________
1．动火工作负责人班组
2．动火执行人
3．动火地点及设备名称
4．动火工作内容（必要时可附页绘图说明）
5．动火方式
动火方式可填写焊接、切割、打磨、电钻、使用喷灯等
6．申请动火时间
自年月日时分至年月日时分
7.（设备管理方）应采取的安全措施
8.（动火作业方）应采取的安全措施
动火工作票签发人签名签发时间年月日时分消防人员签名安监人员签名
分管生产的领导或技术负责人（总工程师）签名
9.确认上述安全措施已全部执行
动火工作负责人签名运行许可人签名
许可时间年月日时分
10.应配备的消防设施和采取的消防措施、安全措施已符合要求。

可燃性、易爆气体含量或粉尘浓度测定合格。

（动火作业方）消防监护人签名
（动火作业方）安监人员签名
动火工作负责人签名动火执行人签名
许可动火时间年月日时分
11.动火工作终结
动火工作于年月日时分结束，材料、工具已清理完毕，现场确无残留火种，参与现场动火工作的有关人员已全部撤离，动火工作已结束。

动火执行人签名（动火作业方）消防监护人签名
动火工作负责人签名运行许可人签名
12.备注
（1）对应的检修工作票编号（如无，填写“无”）
（2）其他事项。