兰州市第五医院医务人员医疗技术资格授权管理制度一、授权组织医疗质量与安全管理委员会履行授权组织的职责及职能，对医务人员资格进行授权管理。

二、授权内容（一）医师资格授权（含普通处方、抗菌药物处方、麻醉和精神类药物处方、放射类药物处方、创诊疗操作等）；（二）手术医师资格授权；（三）麻醉医师资格授权；（四）医技技术人员资格授权；（五）检验技术人员资格授权；（六）病理技术人员资格授权；（七）放射治疗技术人员资格授权；（八）药剂人员资格授权；（九）康复医师（治疗师）资格授权。

其中，抗菌药物处方权限、毒麻药品和精神类药品处方权限、抗生素处方调剂权限以及毒麻药品处方调剂权限必须取得相应资质并经上级卫生主管部门或医院培训考核合格后方可申请。

三、授权流程（一）具有申请资格的人员，填写相应的资格授权审批表（附件1-附件9）；（二）科室对申请人员的基本情况、执业经历、执业能力进行初审及评价；（三）科室讨论同意后，上报至医务部复核；（四）医务部复核通过后，上报至医疗质量与安全管理委员会，委员会审核同意后，方可授权。

（五）医务人员资格授权审批表一式两份，一份科室建档案保存，一份医管部留存。

四、授权管理（一）科室根据各专业的《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》、操作流程对医师进行考核，考核合格后方可申请授权。

（二）所有医务人员授权，均进行定期评价与再授权，实行动态管理，每两年一次，再授权主要依照实际能力提升而变，不唯职称晋升而变动。

（三）若发生以下行为，医院有权收回医务人员相应的权限：1、未经医疗质量与安全管理委员会授权，开展医疗诊疗活动的；2、执业期间发生重大责任性医疗事故，造成患者伤害的；3、未经医务部批准，擅自在外院从事诊疗、手术、特殊检查和诊断的。

（四）收回权限的医务人员再次申请授权时，本人需提交书面申请，科室讨论、考核通过后，填报相应的资格授权审批表。

（五）发现超权限进行诊疗活动者，一经查实医院将追究科室负责人和当事人的责任，由此引发的医疗纠纷，违规人员自行承担相应的法律责任和经济赔偿责任。

（六）医务部及各科室对所有被授权人员建立个人档案，追踪其授权后的执业行为，及时对不良执业行为进行干预，情节严重者应及时调整其授权权限。

附件：附件1：《医务人员资格授权审批表》附件2：《手术医师资格授权审批表》附件3：《麻醉疼痛医师资格授权审批表》附件4：《医技技术人员资格授权审批表》附件5：《检验技术人员资格授权审批表》附件6：《病理技术人员资格授权审批表》附件7：《放射治疗技术人员资格授权审批表》附件8：《药剂人员资格授权审批表》附件9：《康复医师（治疗师）资格授权审批表》科室：年度科室：年度附件3 ：麻醉疼痛医师资格授权审批表科室：年度科室：年度科室：年度附件6：病理技术人员资格授权审批表年度附件7：放射治疗技术人员资格授权审批表附件8：药剂人员资格授权审批表附件9：康复医师（治疗师）资格授权审批表科室：年度手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作医师资格授权管理制度一、高风险诊疗技术项目范围（一）各专业手术分级标准中三、四级手术。

（二）麻醉分级标准中三、四级麻醉。

（三）各类腔镜手术。

以上高风险项目需要对操作医师进行资质认定、理论考评、技能考评后，医院方可授权开展相应级别和范围的操作。

二、授权组织医疗质量与安全管理委员会负责全院高风险诊疗技术项目的医师资格授权审批与管理。

三、高风险技术操作医师资格授权范围（一）手术高风险技术操作医师资格授权范围手术高风险技术操作医师资格授权按照《医务人员医疗技术资格许可授权制度》和《手术分级管理制度》执行，授权开展三、四级手术医师的为开展相应级别的手术类高风险诊疗技术操作医师。

（二）麻醉高风险项目医师资格授权范围麻醉类高风险技术操作医师资格授权按照《医务人员医疗技术资格许可授权制度》和《麻醉疼痛医师分级管理制度》执行，授权开展三、四级麻醉医师的为开展相应级别的麻醉类高风险诊疗技术操作医师。

（三）腔镜高风险项目医师资格授权范围经科室考核合格的主治医师及以上职称，并取得卫生行政部门规定的资质准入证或进修培训证书。

四、高风险技术操作医师资格授权考评与复评标准（一）考评内容：分为专业知识考评、技能考评。

（二）考评标准：为各专业的《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》、操作流程。

（三）具体考评由各科室负责。

五、高风险技术操作技术人员资格授权审批程序（一）科室对个人进修、培训、准入资格证核实认证。

（二）专业知识考评由科室出具试卷进行考核，技能考评由科室确定技能项目进行现场考核。

（三）考核合格后，方可具有高风险技术操作技术人员的申请资格。

（四）具有申请资格的人员，填写相应资格授权审批表。

1、手术医师或麻醉医师写《医务人员医疗技术资格许可授权制度》中的《手术医师资格授权审批表》或《麻醉疼痛医师资格授权审批表》。

2、技术操作的医师或技师填写《介入诊疗技术人员资格授权审批表》（附件3）或《腔镜诊疗技术人员资格授权审批表》（附件4）。

（五）科室讨论同意后，上报至医务部复核。

（六）医务部复核通过后，上报至医疗质量与安全管理委员会，委员会审核同意后，方可授权。

（七）医师资格授权审批表一式两份，一份科室建档案保存，一份医务部留存。

六、高风险诊疗技术复评、取消、降低操作权利的相关规定（一）手术、麻醉、腔镜检查等高风险技术项目目录根据医院医疗技术发展实际情况，定期更新，每两年更新一次，更新项目按照本制度进行授权和管理。

（二）高风险诊疗技术资质许可授权实行动态管理，每2年复评一次，进行操作技术能力再评价与再授权，再授权主要依照实际能力提升而变，不唯职称晋升而变动。

（三）当出现下列情况，取消其相应资格。

1、再授权考核不合格者。

2、达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。

3、对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。

4、在操作过程中明显或屡次违反操作规程者。

5、2年周期内发生“非计划再次手术”2例以上者。

6、2年周期内发生医疗技术事故者。

因以上原因被取消相应高风险诊疗技术操作权限的医师，在取消期满半年以后，按照本制度从新进行申请和审批，由医管部组织医疗质量与安全管理委员会进行考评，经考评合格后，授予相应的操作权利或降级授予操作权利。

附件：附件1：《高风险诊疗技术目录》1、经皮动脉置管术2、各种途径的中央静脉置管术3、肾脏穿刺术4、肝脏穿刺术5、心律转复／除颤术6、气管内插管术7、胸腔闭式引流术8、纤维支气管镜检查术9、三腔管气囊止血术10、颅内血肿微创清除术11、经皮气管切开置管术12、诊断性腹腔灌洗术13、机械通气14、持续动静脉血滤和透析15、各专业手术分级标准中三、四级手术。

16、麻醉分级标准中三、四级麻醉。

17、各类腔镜手术。

附件2: 《介入手术目录》一、四级手术：1、颅内动脉瘤栓塞2、脑血管畸形及静脉瘘栓塞3、海绵窦动静脉瘘栓塞4、脑膜瘤化学性栓塞5、颅外血管畸形栓塞6、脊髓血管畸形栓塞7、房间隔缺损堵塞术8、室间隔缺损堵塞术9、动脉导管未闭堵塞术10、心脏、血管内异物取出11、肺动脉栓塞溶栓、消融术12、胃食管静脉栓塞13、颈内动脉扩张术+血管内支架放置14、锁骨下动脉扩张+血管内支架放置15、主动脉扩张+血管内支架放置16、肾动脉扩张+血管内支架放置17、髂动脉扩张+血管内支架放置18、腹主动脉瘤内支架植入19、主动脉狭窄球囊扩张+内支架植入20、经颈静脉肝内门肝内支架分流术（TIPSS）21、上腔静脉扩张+血管内支架放置22、下腔静脉扩张+血管内支架放置23、锁骨下静脉扩张+血管内支架放置24、髂静脉扩张+血管内支架放置25、四肢动静脉血栓消融术26、胆道内支架放置术27、十二指肠内支架放置28、宫外孕介入治疗二、三级手术：1、脾动脉栓塞2、肠系膜动脉栓塞3、子宫动脉栓塞4、肾动脉栓塞5、肾上腺动脉栓塞6、急性脑血栓动脉内溶栓7、肺动脉溶栓8、四肢动脉溶栓9、腹腔内动脉溶栓10、肠系膜上、下动脉溶栓11、下腔静脉溶栓12、髂静脉溶栓13、上腔静脉溶栓14、下腔静脉过滤器放置15、食管球囊扩张16、胃肠吻合口球囊扩张17、胆道扩张术18、鼻泪管成形术19、经皮穿刺腹腔神经结阻滞20、宫外孕介入治疗21、经T型管取石术22、尿道狭窄扩张及支架植入23、全脑血管造影24、选择性脊髓血管造影25、左心室造影26、冠状动脉造影27、右心室造影28、肺动脉造影29、经皮穿刺胃造瘘术30、经皮穿刺颅内减压术31、经皮穿刺无水酒精注射32、乳腺癌内乳动脉灌注三、二级手术：1、选择性锁骨下动脉造影2、主动脉造影3、选择性支气管动脉造影+灌注4、选择性食管动脉造影+灌注5、腹腔动脉造影+灌注6、选择性肝动脉造影+灌注7、选择性胃左动脉造影+灌注8、选择性脾动脉造影9、选择性肠系膜上动脉造影+灌注10、选择性肠系膜下动脉造影+灌注11、选择性肾动脉造影12、盆腔动脉造影13、选择性髂内动脉造影+灌注14、选择性子宫动脉造影+灌注15、选择性膀胱动脉造影16、选择性前列腺动脉造影17、选择性股动脉造影及灌注18、下腔静脉造影19、上腔静脉造影20、髂静脉造影21、下肢深静脉造影22、上肢深静脉造影23、选择性精索静脉造影24、选择性奇静脉造影25、经皮经肝穿刺门静脉造影26、全身各部位经皮穿刺活检27、经皮穿刺胆道造影28、经皮穿刺肾盂、输尿管造影29、经皮穿刺肾囊肿造影30、子宫输卵管造影+再通31、膀胱、尿道造影32、经皮穿刺脓肿造影+引流33、经皮穿刺胆道引流34、经皮穿刺肝囊肿引流+硬化35、经皮穿刺肾囊肿引流+硬化36、经皮穿刺腰椎间盘减压术切割附件3：内镜诊疗技术目录一、四级普通外科内镜诊疗技术参考目录（一）腹腔镜诊疗技术1、疝诊疗技术（1）腹腔镜下食管裂孔疝修补术（2）腹腔镜下膈疝无张力成型术（3）腹腔镜下肠造口旁疝无张力成型术（4）腹腔镜下巨大切口疝无张力成型术2、肝脏诊疗技术（1）腹腔镜下肝叶切除术（2）腹腔镜下肝段切除术（3）腹腔镜下肝外伤探查修复清创术（4）腹腔镜下活体取肝术3、胆道诊疗技术（1）腹腔镜下胆总管囊肿切除术（2）腹腔镜下胆管中上段癌切除术（3）腹腔镜下单纯胆肠吻合术（如胆囊空肠吻合、胆管空肠吻合等) （4）腹腔镜下胆囊癌根治术（5）腹腔镜下胆道再手术（6）腹腔镜下胆管修补术（7）腹腔镜下胆总管切开取石术4、胰腺诊疗技术（1）腹腔镜下肠吻合术（2）腹腔镜下胰十二指肠切除术（3）腹腔镜下胰胃联合切除术（4）腹腔镜下胰胃吻合术（5）腹腔镜下胰腺囊肿胃肠吻合术（6）腹腔镜下肠吻合术（7）腹腔镜下胰腺囊肿剥离术5、胃肠诊疗技术（1）腹腔镜下胃癌根治术（2）腹腔镜下胃大部切除术（3）腹腔镜下全胃切除术（4）腹腔镜下可调节胃束带术（5）腹腔镜下袖状胃切除术（6）腹腔镜下胃旁路术（7）腹腔镜下胆胰转流术（8）腹腔镜下胃底折叠术（9）腹腔镜下复杂肠粘连松解术（10）腹腔镜下结肠癌根治术（11）腹腔镜下直肠癌根治术（12）腹腔镜下次全及全结肠切除术（二）胆道镜诊疗技术1、腹腔镜-胆道镜联合探查取石术2、胆道镜下肝内胆管结石取出术3、胆道镜下胆管下端嵌顿结石取出术（三）经肛内镜诊疗技术经肛内镜下直肠病变全层切除术（四）其他腹腔镜下腹膜后肿瘤切除术二、三级普通外科内镜诊疗技术参考目录（一）腹腔镜诊疗技术1、疝诊疗技术（1）腹腔镜下经腹膜前腹股沟疝修补术（TAPP）（2）腹腔镜下完全腹膜外腹股沟疝修补术（TEP）（3）腹腔镜下脐疝修补术2、肝脏诊疗技术（1）腹腔镜下肝囊肿开窗引流术（2）腹腔镜下肝脓肿引流术（3）腹腔镜下肝脏楔形切除术（4）腹腔镜下肝脏活检术3、胆道诊疗技术（1）腹腔镜下胆囊切除术（2）腹腔镜下胆囊部分切除术（3）腹腔镜下胆囊切开取石术（4）腹腔镜下胆囊造瘘术（5）腹腔镜下胆道探查术4、胰腺诊疗技术（1）腹腔镜下胰腺周围脓肿外引流术（2）腹腔镜下胰腺囊肿外引流术5、胃肠诊疗技术（1）腹腔镜下胃良性肿瘤切除术（2）腹腔镜下阑尾切除术（3）腹腔镜下回盲部切除术（4）腹腔镜下乙状结肠切除术（5）腹腔镜下肠造口术（二）胆道镜诊疗技术腹腔镜下胆总管T管引流术三、三级消化内镜诊疗技术参考目录（一）胃镜诊疗技术1、胃镜下异物取出术2、胃镜下止血治疗术（二）结肠镜诊疗技术结肠镜下异物取出术（三）十二指肠镜诊疗技术内镜下十二指肠息肉切除术四、四级儿科消化内镜诊疗技术参考目录（一）结肠镜诊疗技术结肠镜息肉摘除术（>2cm）五、三级儿科消化内镜诊疗技术参考目录内镜下息肉摘除术（<2cm）六、四级泌尿外科内镜诊疗技术参考目录（一）经尿道内镜诊疗技术1、经尿道巨大前列腺切除术（＞60g）2、肾盂输尿管连接部狭窄内切开术（二）腹腔镜诊疗技术1、腹腔镜肾上腺肿瘤（≥5cm）切除术2、腹腔镜肾上腺全切或次全切除术3、腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除术4、腹腔镜肾切除术5、腹腔镜根治性肾切除术6、腹腔镜根治性肾输尿管切除术7、腹腔镜肾盂成形术8、腹腔镜输尿管部分切除术后再吻合术9、腹腔镜输尿管切开取石术10、腹腔镜根治性膀胱切除术七、三级泌尿外科内镜诊疗技术参考目录（一）经尿道内镜诊疗技术1、经尿道前列腺切除术（≤60g）(含电切除、气化、激光剜除)2、经尿道膀胱肿瘤切除术(含电切、激光)3、经尿道膀胱病变黏膜切除术(含腺性膀胱炎，黏膜白斑病变黏膜切除术)4、经尿道输尿管膨出切开术5、经尿道膀胱颈口切开术6、输尿管镜（软、硬镜）检查术7、输尿管硬镜碎石取石术八、四级小儿外科内镜诊疗技术参考目录（一）腹腔镜诊疗技术1、腹腔镜下胆总管囊肿切除肝管空肠Roux-Y吻合术2、腹腔镜下胰腺坏死组织清除及引流术九、三级小儿外科内镜诊疗技术参考目录（一）腹腔镜诊疗技术1、腹腔镜下卵巢切除术2、腹腔镜下卵巢良性肿物剔除术3、腹腔镜下胆总管切开探查及引流术注：新生儿相同诊疗技术升一个级别十、四级妇科内镜诊疗技术参考目录（一）腹腔镜诊疗技术1、子宫体积≥10孕周的全子宫切除术2、深部浸润型子宫内膜异位症病灶切除术3、子宫腺肌病病灶切除术4、子宫体积≥12孕周的多发肌瘤剔除术或直径≥8cm的肌壁间肌瘤剔除术5、中孕期腹腔镜手术6、输卵管吻合术（二）宫腔镜诊疗技术1、宫内节育器断裂、崁顿、迷失或胎盘残留等复杂宫内异物取出/切除术2、子宫内膜切除术（三）跨学科手术1、肠管修补术2、膀胱修补术十一、三级妇科内镜诊疗技术参考目录（一）腹腔镜诊疗技术1、子宫体积＜10孕周的全子宫切除术2、腹腔镜辅助的阴式子宫切除术（LAVH）3、子宫肌瘤（直径≥5cm但＜8cm）剔除术4、卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术5、盆腔粘连松解术6、盆腔脓肿切开引流术7、输卵管成形术8、输卵管伞端造口术9、输卵管妊娠切开取胚术（二）宫腔镜诊疗技术1、直径≥5cm的O型粘膜下肌瘤切除术2、多发子宫内膜息肉切除术十二、四级鼻科内镜诊疗技术参考目录（一）鼻眼相关诊疗技术鼻内镜下泪囊鼻腔造口术（二）鼻腔鼻窦诊疗技术1、鼻内镜下全组鼻窦开放FESS手术2、鼻内镜下鼻中隔穿孔修补术3、鼻内镜下鼻中隔及鼻畸形整复术4、鼻内镜下鼻窦乳头状瘤切除术（Krous分级3级以上）5、鼻内镜下泪前隐窝入路上颌窦病变切除术十三、三级鼻科内镜诊疗技术参考目录（一）鼻内镜下鼻腔内肿瘤切除术（二）鼻内镜下鼻中隔粘膜下切除术（三）鼻内镜下鼻中隔矫正术（四）鼻内镜下鼻窦探查术（五）鼻内镜下筛窦开放术（六）鼻内镜下蝶窦探查术（七）鼻内镜下蝶窦病损切除术（八）鼻内镜下上颌窦病损切除术（九）鼻内镜下筛窦切除术（十）鼻内镜下蝶窦囊肿切除术十四、三级咽喉科内镜诊疗技术参考目录（一）支撑喉镜下舌根部病损切除术（二）支撑喉镜下良性喉肿瘤切除术附件4: 腔镜诊疗技术资格授权审批表。